Anda di halaman 1dari 42

AAAAABAAABB4

http://unduhfile-guru.blogspot.comhttp://berbagifileguru.blogspot.com http://wikieducation.info-guruku.com/

APLIKASI FORMAT KEP. SDN MUNJUL


http://www.info-guruku.com http://www.opssekolahkita.com http://www.berkasdownload.info

NSS : 101021903086
PEG-1 PEG-8
NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : PAMEUNGPEUK - GARUT
PEG-2 PEG-9
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT PEG-3a PEG-10
KAB / KODYA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT PEG-3b PEG-11a

PEG-4 PEG-11b
Nama Kepala Sekolah : SUMIATI, S.Pd.
NIP : 19720101 199601 2 001 PEG-5 PEG-11c
Semester : II (Genap)
Tahun Pelajaran : 2017 / 2018 PEG-6 PEG-12
http://www.atirta13.com
ducation.info-guruku.com/http://download.atirta13.com/

SDN MUNJUL JAYA


.berkasdownload.info http://www.dapodik13.com

PEG-8 PEG-13

PEG-9 PEG-14

PEG-10 PEG-15 PEG-18

PEG-11a PEG-16 PEG-19

PEG-11b PEG-17

PEG-11c PEG-17b

PEG-12 PEG-17c
Format : PG 1
Nomor Statistik Sekolah
101021903086
NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI / GURU

Perkiraan jumlah anak


usia 7 -12 tahun Perkiraan Perkiraan jumlah Jumlah pegawai / guru yang dibutuhkan
TAHUN jumlah kelas ruang belajar Penjaga Ket
PELAJARAN Kepala Guru
Di desa Perkiraan yang dapat
Kelurahan diterima di SD Sekolah
Guru umum Guru Agama Guru orkes Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

*) Coret yang tidak perlu ……………………… 201

Kepala Sekolah,

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Format PEG. 2
Nomor Statistik Sekolah
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

USULAN PENGADAAN PEGAWAI / GURU


TAHUN AJARAN : 2017 / 2018

No. Jenis Komponen Keadaan Sekarang Kebutuhan Tambahan Keterangan


1 2 3 4 5 6
I Data penunjang
a. Jumlah murid …… anak
b. Jumlah kelas /rombongan belajar …… kelas
Data kepegawaian / guru ……
II a. Kepala Sekolah ……
b. Guru Kelas …… …………. ……….
c. Guru Agama …… …………. ……….
d. Guru Or. Kes …… …………. ……….
e. Penjaga Sekolah …… …………. ……….

…………………..201..

Kepala Sekolah

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Format : PEG. 3a
Nomor Statistik Sekolah
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL


MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Nomor : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Lampiran : ………………………
Hal : Usul pengangkatan calon
Pegawai negeri sipil……………………… di …………………..
Sdr ………….,menjadi
Pegawai negeri sipil.

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calin Pegawai Negeri Sipil :


Nama :
NIP :
Tempat dan tanggal lahir :
Golongan / ruang :

Menjadi pegawai negeri sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai calon pegawai negeri sipil selama ……… (………………….)
tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai
pegawai negeri sipil.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:


1 Daftar Riwayat Hidup.
2 Salinan sah surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil.
3 Surat keterangan kesehatan dari Tim Penguji Kesehatan.
4 Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan dalam tahun terakhir.
Demikian untuk menjadi maklum.

……………,……….201..

Kepala Sekolah,

Nama Terang,
NIP : …………….
Format PEG. 3b

Lampiran 1

SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. NAMA :
II. TEMPAT / TGL LAHIR :
III. JENIS KELAMIN :
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA :
V. AGAMA :
VI. A LA M AT :
VII. PENDIDIKAN :

Pendidikan / Tahun Ijazah / STTB


NO. Tempat Keterangan
Kursus. Lulus Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
RIWAYAT PEKERJAAN

Golongan / ruang Surat Keputusan / Bukti Pengalaman


No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Gaji Pokok
gaji Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat …………….,…… 201
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan Pembuat,
yang diambil oleh Pemerintah.

Nama Terang
*) Coret yang tidak perlu NIP : ………………..
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 4
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal : Usul kenaikan gaji ….*) …………………
Sdr ……………. Di
___________________

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji ………………..*)

Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :

Dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan tugasnya dalam pangkatnya terakhir
selama ……………(…………….) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk untuk kenaikan
gaji …………*) yang diperlukan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:


1. Salinan sah surat keputusan pengangkatan terakhir.
2. Salinan sah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.

Demikian untuk menjadi maklum.

……………….. 201
Kepala Sekolah,
*) Sebutkan kenaikan gaji berkala
Atau kenaikan gaji istimewa.
**) Coret yang tidak perlu
SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 5
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

USUL KENAIKAN GAJI

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Dinas P dan K Kecamatan
Hal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….
Sdr…………………... di
dari…………………. ______________
menjadi……………...

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
Nama :
NIP :
No. KARPEG :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Pangkat dan Golongan ruang :

Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan
yang bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Daftar Riwayat Hidup.


2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.

Demikian untuk menjadi maklum.

………………………..201

*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,


**) Coret yang tidak perlu

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Format PEG.6
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 8
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 2017 / 2018

Pangkat Jabatan Masa kerja Latihan Jabatan Pendidikan Tertinggi


Tingkat Umur Tanggal
No Nama NIP
Lulus Ijazah bulan Tahun)
Gol Ru TMT Nama TMT Tahun Bulan Nama Bulan dan tahun Jumlah Nama
Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
19641120 199401 1 001

*) Coret yang tidak perlu ……………………2


Kepala Sekolah,
SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 19960
Catatan mutasi
Keterangan
Kepegawaian

17 18

…………201
kolah,
, S.Pd.
0101 199601 2 001
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 9
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
Tahun . . . . . . .

Cuti yang telah diambil dalam tahun


Cuti yang diambil tahun
No. Nama Pegawai / Guru kalender yang lampau Keterangan
Jenis cuti Dari Tgl. S/d tgl Berapa hari Jenis Cuti Dari Tgl. S/d tgl Berapa hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Coret yang tidak perlu …………………. 201


Kepala Sekolah,
SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Format PEG. 10

SURAT PERMINTAAN BERHENTI DARI CALON PEGAWAI NEGERI


SIPIL / PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN

………………………. 201

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur KDH TK.I
…………………..
Di
…………………
1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
a. N a m a : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. No. Seri KARPEG : …………………………………..
d. Pangkat dan golongan ruang : …………………………………..
e. Unit organisasi : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………….

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil /
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun*) terhitung mulai akhir bulan ……….*)
karena …………………*).

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Daftar susunan keluarga.
b. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
c. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
d. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3 Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan ………../
tidak akan menjalankan bebas tugas *).
4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*1) Coret yang tidak perlu. Hormat saya,


*2) Hanya dibuat apabila Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan akan berhenti dengan
Hormat dengan hak pensiun.
*3) Tulislah bulan dan tahun Pegawai Negeri Nama Terang______
Yang bersangkutan mencapai batas usia Pensiun NIP :
*4) Tulislah alas an permintaan berhenti,
Umpamanya telah memenuhi syarat-syarat Pensiun
Format PEG.
11a

SURAT PERMINTAAN PENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPIL

………………, ……………201

Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
……………………..
di
……………………….

1 Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


a. N a m a : …………………………………..
b. NIP : …………………………………..
c. No. Seri KARPEG : …………………………………..
d. Pangkat dan golongan ruang : …………………………………..
e. Unit organisasi : …………………………………..
f. Alamat rumah sekarang : ………………………………….
g. Alamat rumah sesudah pensiun : ………………………………….

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………… karena …………………*1).

2 Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Daftar susunan keluarga.
b. Daftar riwayat pekerjaan.
c. Surat Permintaan Pembiyaan Pensiun Pertama (SP4).
d. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir.
e. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru.
3 Dengan ini saya nyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan ………../
tidak akan menjalankan tugas *2).

4 Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dirgunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
*1) Tulislah alas an permintaan berhenti dengan,
hormat,umpamanya karena mencapai batas usia pensiun.
2*) Coret yang tidak perlu. Nama Terang_____
NIP :
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 11b
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Susunan Keluarga
No Hubungan Tanggal Pekerjaan / Tanggal
Nama *1)
Urut keluarga lahir Sekolah *2) Perkawinan
1 2 3 4 5 6

Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yang


Camat, …………………… bersangkutan,

Nama Terang_______ Nama Terang_______


NIP : NIP :

*Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji.
*Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
mor Statistik Sekolah
101021903086

Keterangan
7

wai Negeri Sipil yang


ngkutan,

Terang_______

lam daftar gaji.


Format PEG. 11c

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA (SP4)

……………..,………..201

Kepada
Perihal : Permintaan pembayaran Yth. Kepala Kantor Perbendaharan Negara
Pensiun pertama di ……………………
Melalui Departemen ……….
………………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDII Tk.I*) ………….
Nomor …………….. tanggal ……………….. *2) tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai
bulan ………………… dan dapat di terima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro Pos /
Bank Pemerintah *) di ……………………..*3).

Atas perhatian Saudara, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda tangan : ……………………
Nama : ……………………
NIP : ……………………
Alamat : ……………………

*1) Coret yang tidak perlu


*2) Diisi oleh Instansi yang bersangkutan.
*3) Diisi oleh Pegawai Negeri yang bersangkutan.
Format PEG. 12

PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA / DUDA PERTAMA

……………, ………….201
Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara
Di ………………………
Melalui Departemen …...
………………………….

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan Menteri / Gubernur KDH Tk. 1*) …………... …
Nomor …………….. tanggal ………… tentang pemberian pensiun janda / duda atas nama saya :

Nama : ………………………*2)
Janda/duda dari almarhum/almarhumah : ………………………*3)
Waktu hidupnya : ………………………*4)
Di : ………………………*5)
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar pensiun janda / duda saya dapat dibayarkan mulai
bulan ……………………… dan dapat diterima pada kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral
Giro Pos / Bank Pemerintah *) di ……………………..( rekening Nomor ……………… ).

Atas perhatian Saudara saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda tangan : …………………………….
Nama : …………………………….
Alamat : …………………………….

*1) Coret yang tidak perlu.


*2) Tulislah nama janda / duda yang berhak Menerima pensiun janda / duda.
*3) Tulislah nama pegawai / guru dari janda /Duda tersebut angka*) (pemohon).
*4) Tulislah pekerjaan dan nama SD di mana Almarhum/almarhumah dimaksud *).
*5) Tulislah alamat SD dimaksud *).
Format PEG. 13

SURAT PERMINTAAN PENSIUN JANDA / DUDA


BAGI ANAK-ANAK

………………, ………… 201


Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
……………………..
di
……………..

Dengan hormat,
1 Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : ……………………….
b. Alamat rumah sekarang : ……………………….
c. Alamat rumah sesudah pensiun : ……………………….
d. Anak tertua dari almarhum / almarhumah *1) yang semasa hidupnya
1 Nama : ……………………….
2 NIP : ……………………….
3 Nomor Seri KARPEG : ……………………….
4 Pangkat dan golongan ruang : ……………………….
5 Unit Organisasi : ……………………….
6 Meninggal dunia / tewas : ……………………….
Pada tanggal

Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dan adik saya *) diberikan pensiun janda / duda /
bagian pensiun janda / duda *1) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Sebagaimana bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:
a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah;
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensium Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *4).
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah;
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.

Hormat saya,

Nama Terang_______

*1) Coret yang tidak perlu.


*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
Format PEG. 14

PERMINTAAN PENSIUM
JANDA / DUDA BAGI ANAK-ANAK
YANG DIAJUKAN WALI

………………, …………201
Kepada
Yth. Menteri / Gubernur
……………………….
di
_______________
Dengan hormat,
1 Yang bertandatangan di bawah ini :
a. N a m a : ……………………………..
b. Alamat rumah : ……………………………..
c. Wali dari anak-anak almarhum / almarhumah *) yang semasa hidupnya:
-1 N a m a : ……………………………..
-2 N I P : ……………………………..
-3 Nomor Seri KARPEG : ……………………………..
-4 Pangkat dan golongan ruang : ……………………………..
-5 Unit Organisasi : ……………………………..
-6 Meninggal dunia / tewas *) : ……………………………..
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada anak-anak almarhum / almarhumah diberikan pensiun
janda / duda *) menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Sebagia bahan administrasi bersama ini saya lampirkan:


a. Salinan sah surat nikah;
b. Surat keterangan kematian yang sah *2);
c. 7 (tujuh) lembar pas foto terbaru;
d. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP4);
e. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir *3);
f. Salinan / foto copy yang sah dari KARPEG *);
g. Asli dari surat keputusan pensiun almarhum / almarhumah *4);
h. Surat keterangan tentang anak-anak yang diberikan oleh Pamong praja.

3 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan di atas.

Hormat saya,

Nama Terang

*1) Coret yang tidak perlu.


*2) Dalam hal almarhum / almarhumah yang bersangkutan tewas, dilengkapi tentang kematiannya yang
dibuat oleh yang berwajib.
*3) Tidak perlu dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensiun.
*4) Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia itu seorang penerima pensium.
Format PEG. 15

SURAT PENGADUAN PERMOHONAN PENSIUN


BEKAS PEGAWAI NEGERI SIPIL / PERMOHONAN
PEMBAYARAN PENSIUN

……………, …………201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

Yang bertandatangan di bawah ini :


a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri KARPEG :
d. Pangkat dan golongan ruang :
e. Unit Organisasi dan Instansi :
tempat bekerja
f. Alamat rumah sekarang :

telah mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun terhitung mulai tanggal ……………………….. dari segala syarat-syarat administrasi
pensium sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980 dan
No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada
penyelesaiannya di Instansi ………………… disebabkan karena ………………………....
selanjutnya walaupun Surat Keputusan Pensiun telah diterima tetapi belum dapat dibayarkan oleh
KPN di …………………… disebabkan karena ……………………………

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya,

Nama Terang
Tembusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
Format PEG. 16

SURAT PENGADUAN UNTUK


PENSIUN JANDA / DUDA

……………, …………201
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
di
JAKAR TA

Yang bertandatangan di bawah ini :


1 Nama :
2 Janda / duda dari almarhum / almarhumah :
3 Data Kepegawaian dari Suami / Isteri saya adalah sebagai berikut:
a. N I P :
b. Nomor Seri KARPEG :
c. Pangkat dan golongan ruang :
d. Unit Organisasi dan Instansi :
tempat bekerja
e. Alamat rumah sekarang :
f. Nomor surat keputusan Pensiun :
Suami / Isteri

telah mengajukan permintaan pensiun janda / duda terhitung mulai tanggal ………………………..
dari segala syarat-syarat administrasi pensiun sebagaimana ditentukan dalam Surat Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dan Direktur Jenderal Anggaran Nomor 10 / SE /1980
dan No. SE. 1.16 / DJA / 1.03 / 80 (No SE / 48 / 80) tanggal 24 Maret 1980 telah saya penuhi
persyaratannya. Tetapi hingga saat ini ( ………………….. bulan / tahun) belum juga ada penyelesaiannya
di Instansi ………………… disebabkan karena

Demikianlah surat pengaduan ini saya buat kepada Bapak Kepala Badan Administrasi Negara agar
mendapat bantuan penyelesaiannya.

Hormat saya,

Nama Terang

Termbusan Yth:
1 Menteri Negara Penertiban Aparatur Negara.
2 Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3 Pertinggal
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17a
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
DAFTAR HADIR / TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
Bulan : ……………………………….
Tahun Ajaran : 2017 / 2018

No TAN G GAL
Nama Pegawai / Guru NIP
Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 H S I A
1

JUMLAH

CATATAN X) …………………, ………………201


1) Kolom tanggal diisi dengan paraf pegawai / guru ybs. Untuk kehadirannya. Kepala SD,
2) Apabila pegawai / guru tidak hadir Kepala Sekolah membubuhkan tanda S, I, atau
A pada kolom tanggal.
3) Pada kolom jumlah dicatatkan kehadirannya guru ybs. Oleh Kepala Sekolah
H = Hadir SUMIATI, S.Pd.
S = Sakit NIP. 19720101 199601 2 001
I = Izin
A = Alpa
*) Coret yang tidak perlu.
Keterangan

……201
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17b
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU
BULAN : ……………………………..
TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
No. Nama Sebab Ketidakhadiran
Pangkat dan golongan Guru
NIP Keterangan
Urut Pegawai / Guru Ruang Kelas Sakit Ijin Alpa Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 201


Kepala Sekolah,

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17 c
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

DAFTAR RANGKUMAN TIDAK HADIR PEGAWAI / GURU


SEMESTER : II (Genap)
TAHUN AJARAN : 2017 / 2018

Pangkat dan Sebab jetidakhadiran


No. Nama Pegawai / Guru golongan Guru kelas
Ruang Sakit Ijin Alpa Jml
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 201

Kepala Sekolah,

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Statistik Sekolah
1021903086

Keterangan

, …………. 201

01 199601 2 001
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 18
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : ………………

Ijazah Masa kerja per 1 Oktober


Kawin / Tanggung
Nama Pegawai / guru dan Guru tertinggi Pangkat dan Mulai bekerja
No. tidak an Tempat dan tgl lahir Jabatan Keterangan
NIP L/P Kelas dan th. Golongan Ruang Gol Seluruh di sekolah ini
kawin keluarga
Ijazah Tahun Bulan Tahun Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pembina, IV/a Guru Madya

*) Coret yang tidak perlu


…………….., …………. 201
Kepala Sekolah,

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 19
101021903086

NAMA SEKOLAH : SDN MUNJUL JAYA


STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH :
DESA / KELURAHAN : MUNJUL
KECAMATAN : PAGADEN BARAT
KAB / KOTA : SUBANG
PROPINSI : JAWA BARAT

KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU


DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI
1 Nama lengkap :
2 Tempat dan tanggal lahir :
3 Alamat :
4 Jenis Kelamin :
5Ag a m a :
6 Golongan darah :
7 Jabatan :
8 Pangkat dan golongan ruang :
9 Status mengajar :
10 Status Perkawinan :
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1N I P :
2 No. Kartu Pegawai :
3 No. Kartu TASPEN :
4 No. Kartu ASKES :
*) Coret yang
*) tidak perlu
III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri

Tempat dan tanggal Tempat dan tanggal


Suami / Isteri ke *) Nama Pekerjaan Keterangan
lahir kawin
1 2 3 4 5 6
Ke – 1
Ke – 2
Ke – 3
Ke - 4

b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)


Status Anak Tempat dan Sekolah / tidak
No. Nama L/P Keterangan
(AK / AA / AT 1) Tanggal lahir sekolah
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan *) Coret yang tidak perlu.


1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan
Berijazah / STTB Ya / Nomor dan Tahun Tidak beijazah sampai
No. Sekolah
Tidak Ijazah / STTB tingkat berapa
1 2 3 4 5

b. Kursus / Latihan Jabatan

Berijazah / STTB Ya / Nomor dan Tahun Tidak beijazah sampai


No. Sekolah
Tidak Ijazah / STTB tingkat berapa
1 2 3 4 5
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI

Diselenggarakan
No Nama Penataran Lama Penataran
Oleh Tahun
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No. Nama Organisasi Kegiatan Kemasyarakatan Jabatan Dari tahun s/d tahun
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN


Nama Negara / Instansi yang
No Nama Penghargaan Tingkat Nomor Tahun
memberi
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5

VIII. KEGEMARAN / HOBBY


1 ………………………………………………………………….
2 ………………………………………………………………….
3 ………………………………………………………………….
4 ………………………………………………………………….
5 ………………………………………………………………….
6 ………………………………………………………………….
7 ………………………………………………………………….

IX. PEMINDAHAN

Pindah ke Tandatangan Kepala


No Tnggal bulan tahun Jabatan Baru
Nomor Statistik Sekolah (NSS) Alamat Sekolah

1 2 3 4 5 6
X. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja
Uraian Perubahan-perubahan Surat Keputusan Tempat
No Gol. Ruang Gaji Pokok TMT Golongan Seluruhnya Keterangan
Pangkat, Jabatan, dsb Tugas
Tahun Bulan Tahun Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

…………………., ……………… 201


Kepala Sekolah,

SUMIATI, S.Pd.
NIP. 19720101 199601 2 001