MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN SELOREJO 1
Pada tanggal : 6 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : SDN SELOREJO 1 Berangkat dar : SDN SELOREJO 1

Pada tanggal : 6 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala SDN SELOREJO 1 Pada tanggal : 6 FEBRUARI 2023
Kepala SDN SELOREJO 1

MISWANTO, SPd., M.Pd. MISWANTO, SPd., M.Pd.

NIP.19710630 199403 1 005 NIP.19710630 199403 1 005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 6 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM

(Tempat Kedudukan)
Ke : TK DHARMA WANITA NGRENDENG
Pada tanggal : 3 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : TK DHARMA WANITA NGRENDENG Berangkat dar : TK DHARMA WANITA NGRENDENG
Pada tanggal : 3 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala TK DHARMA WANITA Pada tanggal : 3 FEBRUARI 2023
Kepala TK DHARMA WANITA

TRI WINARYANI, S.Pd TRI WINARYANI, S.Pd

NIP.- NIP.-

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 3 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

MENTERI KEUANGAN
 REPUBLIK INDONESIA

I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN NGRENDENG 3
Pada tanggal : 7 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : SDN NGRENDENG 3 Berangkat dar : SDN NGRENDENG 3

Pada tanggal : 7 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala SDN NGRENDENG 3 Pada tanggal : 7 FEBRUARI 2023
Kepala SDN NGRENDENG 3

ENDANG SETYORINI, S.Pd., SD

NIP.19870211 200901 2 002 ENDANG SETYORINI, S.Pd., SD
NIP.19870211 200901 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 7 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII.
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN SIDOMULYO 4
Pada tanggal : 8 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : SDN SIDOMULYO 4 Berangkat dar : SDN SIDOMULYO 4

Pada tanggal : 8 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala SDN SIDOMULYO 4 Pada tanggal : 8 FEBRUARI 2023
Kepala SDN SIDOMULYO 4

TRIWIDA SUKOCO, S.Pd., SD

NIP.19861031 200901 1 002 TRIWIDA SUKOCO, S.Pd., SD
NIP.19861031 200901 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 8 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
 I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM
(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN KALIPANG 1
Pada tanggal : 9 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : SDN KALIPANG 1 Berangkat dar : SDN KALIPANG 1

Pada tanggal : 9 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala SDN KALIPANG 1 Pada tanggal : 9 FEBRUARI 2023
Kepala SDN KALIPANG 1

SITI ASMAUL KHUSNAH, S,Pd

NIP.1976 1212 199912 2 002 SITI ASMAUL KHUSNAH, S,Pd
NIP.1976 1212 199912 2 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 9 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

MENTERI KEUANGAN
 REPUBLIK INDONESIA

I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM

(Tempat Kedudukan)
Ke : SDN PANDANARUM 2
Pada tanggal : 10 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : SDN PANDANARUM 2 Berangkat dar : SDN PANDANARUM 2

Pada tanggal : 10 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala SDN PANDANARUM 2 Pada tanggal : 10 FEBRUARI 2023
Kepala SDN PANDANARUM 2

ACHMAD MAROYANI, S.Pd

NIP. 19670712199111 1 001 ACHMAD MAROYANI, S.Pd
NIP. 19670712199111 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 10 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
 I.Berangkat dari : SMK ISLAM ASSALAM
(Tempat Kedudukan)
Ke : TK DEWI SARTIKA PANGGUNGREJO
Pada tanggal : 4 FEBRUARI 2023
Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.M.AK

II. Tiba di : TK DEWI SARTIKA PANGGUNGREJO Pada Berangkat dar : TK DEWI SARTIKA PANGGUNGREJO
tanggal : 4 FEBRUARI 2023 Ke : SMK ISLAM ASSALAM
Kepala TK DEWI SARTIKA Pada tanggal : 4 FEBRUARI 2023
Kepala TK DEWI SARTIKA

TRI WINARSIH, S.Pd., AUD

NIP. TRI WINARSIH, S.Pd., AUD
NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Kepala Pada tanggal :

V. Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Pada tanggal

VI. Tiba di : SMK ISLAM ASSALAM Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 4 FEBRUARI 2023 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya.

Kepala

MOH. SULHAN MUJAB, S.Pd.,M.AK

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat /tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : SDN SELOREJO 1

Hari/ Tanggal : SENIN, 6 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 ALI WIDODO Calon Guru Penggerak SDN SELOREJO 1

Kota/Kab. Blitar, 6 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

MISWANTO, S.Pd., M.Pd

NIP. 19710630 199403 1 005

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : TK DHARMA WANITA NGRENDENG

Hari/ Tanggal : JUM’AT, 3 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 WIWIK ERNAWATI Calon Guru Penggerak TK DHARMA
WANITA
NGRENDENG

Kota/Kab. Blitar, 3 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

TRI WINARYANI, S.Pd

NIP. -

Catatan:
3. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
4. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : SDN NGRENDENG 3

Hari/ Tanggal : SELASA, 7 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 MUHAMAD LUTFI Calon Guru Penggerak SDN NGRENDENG 3

Kota/Kab. Blitar, 7 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

ENDANG SETYORINI, S.Pd.SD

NIP. -

Catatan:
5. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
6. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : SDN SIDOMULYO 4

Hari/ Tanggal : RABU, 8 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 TRIWIDA SUKOCO Calon Guru Penggerak SDN SIDOMULYO 4

Kota/Kab. Blitar, 8 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

TRIWIDA SUKOCO, S.Pd.SD

NIP. -19861031 200901 1 002

Catatan:
7. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
8. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : SDN KALIPANG 1

Hari/ Tanggal : KAMIS, 9 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 NEVI SETIANINGSIH Calon Guru Penggerak SDN KALIPANG 1

Kota/Kab. Blitar, 9 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

SITI ASMAUL KHUSNAH, S.Pd.

NIP. 1976 1212 199912 2 002

Catatan:
9. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
10. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : SDN PANDANARUM 2

Hari/ Tanggal : JUM’AT, 10 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 NEVI SETIANINGSIH Calon Guru Penggerak SDN PANDANARUM 2

Kota/Kab. Blitar, 10 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

ACHMAD MAROYANI, S.Pd

NIP.

Catatan:
11. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
12. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.

Lampiran 3 Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak

Nomor : 0472/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 30 Januari 2023
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU 2
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : TK DEWI SARTIKA PANGGUNGREJO

Hari/ Tanggal : SABTU, 4 FEBRUARI 2023
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 MOH. SULHAN Pengajar Praktik SMKI ASSALAM

MUJAB
2 SIFA KORINA Calon Guru Penggerak TK DEWI SARTIKA
PANGGUNGREJO

Kota/Kab. Blitar, 4 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

TRI WINARSIH, S.Pd., AUD

NIP.

Catatan:
13. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.