Formulir Persetujuan Pasien

(Informed Consent)
Pemeriksaan Tes Cepat Molekular (TCM)
Partisipasi Sukarela
Saudara sangat di ajurkan untuk menjalani pemeriksaan Tes cepat molecular ini. Saudara menjalani
pemeriksaan ini atas kesadaran saudara sendiri setelah memahami hal-hal yang sudah dijelaskan di
atas.

Tandatangan
Saya telah membaca (atau dibacakan kepada saya) hal-hal yang tertulis di atas. Saya telah diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan mendiskusikan pemeriksaan TBC/TBC
Resisten Obat dengan tes cepat molecular ini. Saya memahami maksud, resiko, manfaat dan lamanya
waktu menunggu hasil pemeriksaan, apa yang dapat dilakukan selama menunggu hasil serta
kemungkinan hasil pemreiksaan tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, maka saya (Lingkari yang sesuai dengan keinginan sodara):
a. Menegaskan keikutsertan saya secara sukarela dalam menjalani pemeriksaan ini, dan akan
menghubungi petugas sesuai waktu yang ditentukan, atau bersedia di hubungi petugas.
b. Saya bersedia mengajak anggota keluarga/kontak erat jika hasil pemeriksaan menunjukkan
terdapatnya kuman mycobacterium tuberculosis (“MTB detected”)
c. Tidak bersedia menjalani pemeriksaan.
Say telah menerima salinan surat persetujuan ini.

( nama dan ttd Pasien ) Tanggal

Tanggal
( nama dan ttd keluarga pasien)

(Nama dan ttd petugas kesehatan) Tanggal