PANDUAN

ASUHAN PELAYANAN YANG

TERINTERGRASI
 PANDUANASUHANPELAYANANYANG
TERINTERGRASI

BAB I
PENGER
TIAN

Suatu kegiatan tim ya g terdiri dari

dakter,perawat/bidan,nutrisionis
dan farmasidalam menyelen garakan
asuhan yangterintergrasidalam satu
lokasi rekam
medis,yangdilaksanakansecarakolab
orasidarimasing-masingprofesi

BAB I
RUANG
LINGKUP

Pelaksan
anasuhanterintergrasidilakukandiIGD
,RawatInapdanICU
 BAB I
TATALAKSA
NA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenagamedismengisia sesmen
pasien dimulaidarikeluhan
satini dengan kaidah
PQRST,pemeriks an fisik,data
socialbudaya dan
spiritualsertahasilpenunjangdia
gnostik
2. Bila tenaga medis belum lengkap
dalam mengisia sesmen pasien
dapatdilakukanolehtenagaperaw
atdanbidanyangharusselesai24
jam pertamaatau
sebaliknyabilabelum
lengkapolehtenagaperawat
danbidandapatditambahkanoleht
enagamedis
3. Anamnesaulanguntuktim
mengisipadamasing-masingkolom
rekam
medis:untukdoktermengisipada
kolom
profesidokter,untuktenaga
perawat/bidan, nutrionis,dan
farmasi mengisipada kolom
profesi profesilainnya yang
ditandaidengan garis pembatas
pada lembar rekam medisno…
.diawalidengan
menulisS:sebagaidatasubyektif
 hasildarikeluhanpasiendanO:seb
agaidataobyektifdenganmengisi
berdasarkanpemeriks
anfisikdandatadiagnostik
B. PenegakanDiagnosa
1. Setelah selesai melakukan
asesmen pasien maka tenaga
medis menega kan
diagnoseberdasarkan tandadan
gejalayangobnormal
darihasilpemeriks an
yangditulisdalam rekam
medisyangsudah disediakan
2. Tenagaperawatmenentukandiagno
sekeperawatan berdasarkandata
yang menyimpang
darinormaldaridata subyektifdan
data obyek
dengankaidahPatologi,etiologidans
imtom yangditulisdalam rekam
medisyangsudahdisediakan
3. Tenaga bidan menentukan
diagnose kebidanan berdasarkan
data yang menyimpang
darinormaldaridata subyektifdan
data obyek
dengankaidahGrafida,partuskeda
nanakkesertaditambahdengan
penyakit penyerta yang ditulis
dalam rekam medis yang sudah
disediakan
4. Diagnosa ula g ditulis dalam
masing-masing kolom rekam
 medis
sesuaidenganprofesitim:diawalim
enulisA:kemudiantulisdiagnose
bisatetapataudiagnosebaru.

C. Perencan andalam asuhan

Perencan an asuhanan ditulis
dalam kolom perenc an an yang
terintergrasidaribeberapatim
profesiyaitumedis,perawat/bida
n,gizi danfarmasi
1. Doktermengisiperenc an
antherapydalam bentukintruksi
2. Perawat/bidan
mengisiperencana asuhan
berasaldaria sesmen yang
direncanakan dalam asuhan
perawatan mandiriditambah
dengankolaborasidank
ordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencan
an dari hasil asesmen dan
instruksimedis tentang
nilaigiziyang harus diberikan
kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencan an
berdasarkan asesmen dan
intruksimedisdalam
pemberianobat
5. Dalam pengisian perencan an
sebaiknya m en gunakan kalimat
perintah
6. Perencan an lanjutan tim
 mengisipada masing-masing
profesi:
MengisiP(Plant):kemudiandiisi
apayangdirencakan.
D. Implementasi
Implementasiditulis dalam kolom
rekam medis masing-masing
profesi
tentangpengisianimplementasi
1. Dokter, perawat/bidan,
nutrionis dan farmasi mengisi
implentasi langsungdiisikan dalam
rekam medissetelah
selesaitindakan pada kolom
implentasidenganditambahwaktut
indakandanparafsebagai
buktitelahmelaksanakan
2. Penulisanimplementasisebaiknya
men gunakankalimataktif
E. Evaluasi
 Pengisian evaluasi dalam rekam
medis adalah hasil dari evaluasi
perencan an dan implementasiyang
sudah dilakukan oleh masing-
masing profesidan ditanyakan
kembalikepada pasien dan
keluarga pasien tentang keluhan
yang dirasakan sebagai data
subyektif dan diperiksabaik fisik
maupun
penunjangdiagnosticsebagaidataob
yektif kemudiantim
mendiskusikan;
1. DokterPenan
gungjawabbersamatim
profesiperawat,nutrionisdan
farmasimendiskusikanhasilperk
embanganatastindakanyangsudah
dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam
medis dapat berupa asuhan
dihentikanataudilanjutkandeng
andibuatkanperencan anbaru
F. MemberikanInformasiPerkembangan
Kead anpasienkepadapasiendan
keluarga
Tim memberikan
informasitentangperkembangan
pasien tersebutbaik pada pasien
maupun pada keluarga,dilakukan
bisa sambilvisiteatau dipan
gilkeluargapasiennyapadaruanga
n tertentu bilainformasiperlu
 dirahasiahkanpadapasien

PetunjukpenulisanSOAP
DEFINISI
S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa
(auto anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda- tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini.
A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan
obyektif. P (PLAN)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terap (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan,
misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana
posisi….. dst).
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang
terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis
dicatatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-
P di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat
penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada
kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5
tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang
terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/....Wheezing +/
+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial,
atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring,
dan rencana edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2
jam pp
… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa
........................................................................................................Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam
… ukur saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas
pada………. Diet yg boleh… Dst
 BABIV
DOKUMEN
TASI

1. FormatRelam MedisNo…….
2. Teknikpengisianrekam medisNo…
3. SPO Diskusi
4. SPO Komunikasi
5. SPO Konsultasi