PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 NGANJUK
Jl. Dr.Soetomo 61C Telp. (0358) 321483 Faks. (0358)329358 Nganjuk
Website: www.smkn1nganjuk.sch.id • E-Mail: smknegeri1nganjuk@gmail.com
NGANJUK Kode Pos : 64415

Nomor : 001/TAV/ SMK.N.1.NGK/IV/2022 Nganjuk, 26 Agustus 2022

Lamp. : -
Hal : PERMOHONAN IZIN Yth. Bapak/Ibu Wali Murid
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan ”KUNJUNGAN INDUSTRI” maka kami
meminta Bapak/Ibu wali murid berkenan memberikan izin putra/putri pada:
Hari : Selasa-Rabu
Tanggal : 6-7 September 2022
Tempat : Yogyakarta
Waktu : 20.00 - Selesai
Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian Bapak/Ibu wali murid kami sampaikan
terima kasih.

Menyetujui,
Kaprodi TAV
SMK Negeri 1 Nganjuk

NANANG HERWANTO,ST
NIP. 197503032005011012

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Orangtua dari :

Nama Siswa :......................................................................................................................
Kelas :......................................................................................................................
Alamat :......................................................................................................................
Nama Orangtua :......................................................................................................................
No.Hp :......................................................................................................................
(Mengizinkan/Tidak mengizinkan*) anak kami untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Nganjuk, 26 Agustus 2022

Orang Tua/Wali

*) coret yang tidak perlu

( ……………………)