Fom model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 BUMIJAWA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl WREDAMETA 379 BUMIJAWA KAB.TEGAL
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
PENGGUNA ANGGARAN/ : Drs. USAWATUN HASANAH, S.Pd, / SITI WULAN. A, SE, Akt.
BENDAHARA PENGELUARAN NIP. 19760730 200112 2003 NIP. 197505804 200801 2 005
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ALI MURTADLO, S.Kom
2. N.I.P. : 198010202022211008
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Golongan IX
4. T.M.T. Golongan (ruang) : 1 Maret 2022
5. Tempat/Tanggal Lahir : BREBES, 20 OKTOBER 1980
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat lengkap : DK. KRATAGAN
RT/RW : 02/05
DESA (KELURHAN) BENDA
KECAMATAN SIRAMPOG
KABUPATEN BREBES
9. T.M.T. PPPK : 1 MARET 2022
10. Jenis Kepegawaian : PegawaiPemerintahdenganPerjanjianKerja
11. Status Kepegawaian : PPPK/Capeg / Pegawai Tetap/ MPP *)
Peraturan Pemerintah No : 98 Tahun 2020, Gaji PokokGolongan IX sesuai SK Rp
12. Digaji menurut (PP/SK) :
2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp2.966.500
14. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
Keputusan Gubernur Jawa Tengah
tentangPengangkatanPegawaiPemerintahdenganPerjanjianKerjaJabatanFungsional
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
Guru Formasitahun 2021 di LingkunganPemerintahProvinsi Jawa Tengan Nomor
821.3/0103/2022 tanggal 4 april 2022
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala SMK Negeri 1 Bumijawa Bumijawa, 27 April 2022
Pegawai yang bersangkutan

MUHAMMAD ALI MUTADLO, S.Kom

JOKO PRAMONO, S.Pd, M.Ds NIP. 198010202022211008
Pangkat
NIP.19690317 199802 1 004
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN /

NO NAMA ISTERI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

SUDAH / BELUM MASIH /

JENIS DAPAT / PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTERI TIDAK
NO NAMA ANAK KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK / SUAMI KE KAWIN BEKERJA SEK. /
MIN TUNJANGAN (Khusus AA)
KULIAH