SURAT PERNYATAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DAN III ANGKATAN V

TANGGAL 25 Juli s.d 23 September 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
NIP : ..............................................................................................................
Pangkat/Golongan : ..............................................................................................................
Jabatan : ..............................................................................................................
Instansi : ..............................................................................................................

Sebagai peserta Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan III Angkatan V Provinsi Sumsel Tahun
2022 dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Akan mentaati segala aturan-aturan Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan Baik selama di kelas maupun di luar kelas.
2. Bersedia menerima sangsi berupa :
a. Gugur sebagai peserta diklat apabila :
2.a.1. berhalangan karena sakit sampai 3 (tiga) hari
2.a.2. ternyata tidak memenuhi persyaratan administrasi sebagai peserta diklat
b. Dikembalikan ke Instansi pengirim, apabila saya :
2.b.1. Meninggalkan kelas/asrama tanpa izin dan alasan yang sah, tidak tinggal/tidak
menginap di asrama yang telah disiapkan selama diklat berlangsung.
2.b.2. Melebihi batas izin yang diberikan panitia.
2.b.3. Melakukan hal-hal yang kurang patut dan melanggar etika di lingkungan
BPSDMD Provinsi Sumatera Selatan, tidak mengikuti kegiatan apel pagi, apel
malam dan senam pagi / aerobic tanpa alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
c. Dinyatakan tidak lulus dari Pelatihan Dasar CPNS yang diikuti, apabila saya :
2.c.1. Tidak mengikuti 3 Sesi Materi Pelajaran tanpa alasan yang sah.
2.c.2. Tidak mengikuti rancangan seminar aktualisasi, tidak mengikuti seminar
evaluasi aktualisasi dan membuat laporan aktualisasi.
2.c.3. Tidak memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.
2.c.4. Tidak mengikuti rangkaian kegiatan Pembelajaran sesuai dengan peraturan
yang telah ditetapkan.
3. Saya juga akan turut menjaga dan memelihara dengan baik barang-barang milik BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan yang ada di asrama, ruang belajar/kelas dan menjaga
kebersihan lingkungan selama saya mengikuti pendidikan dan pelatihan di BPSDMD
Provinsi Sumatera Selatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2022
Peserta,

Meterai
10.000

(...............................................)
NIP.
 BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DAN III ANGKATAN V
TANGGAL 25 Juli s.d 23 September 2022
BPSDMD PROVINSI SUMATERA SELATAN

01 Nama Lengkap :
02 NIP :
03 Pangkat/ Golongan :
04 Jabatan :
05 Unit kerja :
06 Instansi :
07 Tempat / Tanggal Lahir :
08 Jenis Kelamin :
09 Agama :
10 Pendidikan terakhir :
11 Alamat
a. Rumah/No. Telp/Hp :

b. Kantor :

12 Keluarga
a. Nama Istri/Suami :
b. Jumlah Anak :

13 Ukuran Baju :

14 Email :
15 Hobby :

Palembang, 2022
Photo
4 x 6
Peserta,

(.........................................................)
NIP.
 KOP INSTANSI MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Atasan langsung calon peserta Pelatihan Dasar CPNS atau yang ditunjuk)

NIP :

Jabatan :

Instansi :

No KTP :

No NPWP :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia selaku MENTOR dengan tugas
sebagaimana terlampir Surat Pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II dan III Angkatan V Tahun 2022.

Nama : (Nama Peserta Pelatihan Dasar CPNS)

Nip :

Jabatan :

Instansi :

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2022

Mentor Yang membuat penyataan

(Nama Jabatan)

................................................ ................................................
 URAIAN TUGAS MENTOR

1. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut tersebut di Instansi peserta.

2. Bertindak sebagai Pembimbing Peserta Pelatihan Dasar CPNS dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut di Instansi peserta.

3. Memberikan Persetujuan, Fasilitasi, dan Dukungan kepada Peserta Pelatihan Dasar

CPNS dalam rancangan dan penerapan akualisasi selama pelatihan berlangsung.

4. Menghadiri Seminar atau kegiatan lain dan atau bersedia sebagai narasumber
berkenaan dengan proses pembelajaran Peserta Pelatihan Dasar.

5. Membantu Peserta Pelatihan Kepemimpinan Dasar CPNS dalam penyelesaian

hubungan kerja dengan pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain
apabila diperlukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.