Nomor Surat : .../.../.../... Perihal : Surat Izin
Saya yang memiliki identitas di bawah ini:
Nama : No KTP : Alamat : Jenis Kelamin : Ingin mengajukan surat pengantar dari Ketua RT/RW setempat untuk permohonan surat izin keluar masuk (SIKM) sehubungan dengan kegiatan kerja yang Saya jalani. Demikian surat pengantar ini Saya buat untuk dapat ditandatangani oleh Ketua RT/RW setempat. Atas perhatiannya, Saya ucapkan terima kasih.