Formulir :
Tgl. Terbit :
Revisi :
Halaman :
Kode Unit
1. D.35.134.00.038.1
Inti
SAHMAN / 1
1
No. Formulir :
Tgl. Terbit :
Revisi :
Halaman :
I. Persiapan :
1……………………………………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
III. Pemeriksaan :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
IV. Pelaporan :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………
2
No. Formulir :
Tgl. Terbit :
Revisi :
Halaman :
3
No. Formulir :
Tgl. Terbit :
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Halaman :
HASIL PENGUKURAN :
Tahanan Isolasi :
Tahanan Pembumian :
Tegangan :
Arus/Beban :
Catatan : Bila hasil pengukuran diperlukan lengkap silahkan tambah lampiran tersendiri !
4
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