SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : _Hendri Abdullah

Tempat, tanggal lahir : Panjang, 3 Juli 1975 

Pekerjaan : PNS 

Alamat : Kampung Gunung Haji RT 01 RW 01 Kecamatan Pubian  

Lampung Tengah 

_____________________________________________ 

Sebagai wali dari: 

Nama : Hamizan Adwa Kamil 

Kelas : IV MI Darul Huffaz 

Program : Reguler / Unggulan (Takhosus)*

Menerangkan bahwa anak kami telah melaksanakan karantina mandiri terhitung  mulai tanggal 28
Desember 2020 sampai 11 Januari 2020 guna persiapan menuju ke  Pondok Pesantren Darul Huffaz
Lampung

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan jika dikemudian hari terjadi konsekuensi (covid-19)
maka akan kami selesaikan dan komunikasikan secara wajar dan kekeluargaan dengan pengurus
Pondok Pesantren Darul Huffaz Lampung, atas bantuan dan kerjasamanya  disampaikan terima kasih. 

Mengetahui 12 Januari 2021 

Dokter Puskesmas Payung Rejo Orang Tua Santri M. Rafi Panebai

Dr Lia Angelina Simbolon (_Hendri Abdullah) 

* Coret salah satu