PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RAWAT JALAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………..
Tgl Lahir :…………………………………..
Jenis Kelamin : L/P*
Alamat :………………………………......
Pekerjaan : …………………………………
Hubungan dengan Pasien : diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak *

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan UPTD BLUD Puskesmas Praya pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan UPTD BLUD Puskesmas Praya pasien yang memerlukan
pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien menyatakan
persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut (informed consent).
3. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan UPTD BLUD Puskesmas Praya pasien tidak dianjurkan
untuk membawa uang yang berlebihan, mengenakan barang berharga dalam jumlah yang berlebihan /
banyak. Kehilangan atau kerusakan barang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas Praya.
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib UPTD BLUD Puskesmas Praya.

Praya, ……………………………

Petugas Puskesmas Pasien / Keluarga pasien

(………………………………………) (………………………………………)