WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI …....................
TANGGAL DIMULAI
TANGGAL SELESAI

PEMBENTUKAN TIM
KETUA
ANGGOTA

FASILITATOR
NOTULEN

SASARAN / GOAL

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2 3 4 5

SUB PROSES

a a

b b

c c

f
6 8 9
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

3b.
Sub Proses: 3a. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Modus Kegagalan potensial Efek Potensial dari Penyebab

Probabil

Deteksi
Dampak

itas

RPN
kegagalan potensial dari Pengendalian yang sudah
kegagalan ada saat ini

tidak ada konfirmasi

Tulisan Dokter tidak jelas salah terapi Sudah ADA SPO 4 3 2 24
ulang
4 2 2 16
3 2 1 6

0
0

Sub Proses . 3c. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Modus Kegagalan potensial Efek Potensial dari Penyebab

Dampak

itas

RPN
Probabil

Deteksi
kegagalan potensial dari Pengendalian yang sudah
kegagalan ada saat ini

3 2 4 24
4 2 2 16
0
0
0
Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Modus Kegagalan potensial Efek Potensial dari Penyebab

Probabil

Deteksi
Dampak

itas

RPN
kegagalan potensial dari Pengendalian yang sudah
kegagalan ada saat ini

0
 0
0
0
0

Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

 Modus Kegagalan potensial Efek Potensial dari Penyebab

Probabil

Deteksi
Dampak

itas

RPN
kegagalan potensial dari Kontrol Saat ini
kegagalan

0
0
0
0
0
0

Sub PRoses1. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Modus Kegagalan potensial Efek Potensial dari Penyebab

Probabil

Deteksi
Dampak

itas

RPN
kegagalan potensial dari Pengendalian yang sudah
kegagalan ada saat ini

0
0
0
0
0
0
0
 Dampak

Probabilitas
Modus Kegagalan Efek Potensial Penyebab
potensial dari kegagalan potensial dari Pengendalian yang
kegagalan sudah ada saat
ini

Sudah ADA SPO

tidak ada
tulisan dokter tidak penulisan
salah terapi konfirmasi 4 3
jelas kelengkapan
ulang
dokumen 3 3
4 2
4 2
4 2
3 2
 RPN
Deteksi

2 24
2 18
2 16
2 16
2 16
1 6
Pareto Analysis

[Brief Project Description]

[Date]

30 [Chart Title] 100%

Cumulative %
25
80%
Defects

20
60%

15

40%
10

20%
5
[42]

0 Failure Mode 0%
Vital Few Useful Many Cumulative% Cut Off %
[42]

The first 1 Failure Mode cover 100. % of the Total Defects

Cumulative Percentage Cutoff: 80%

# Failure Mode Defects Cumulative%
1 tulisan dokter tidak jelas 24 100.0%
2 100.0%
3 100.0%
4 100.0%
5 100.0%
6 100.0%
7 100.0%
8 100.0%
9 100.0%
10 100.0%
11 100.0%
12 100.0%
13 100.0%
100.0%
100.0%

© 2009 Vertex42 LLC Templates by Vertex42.com

 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Cause Cause

Cause Cause

Cause
Cause
Cause

Caus Cause Cause

e

Cause

Machine / alat Material / suplies

 Modus kegagalan

aterial / suplies
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi
1 Tulisan dokter tidak jelas
tulisan tidak jelas Pelatihan menulis dengan jelas

sosialisasis SPO penulisan supervisi pelaksanaan SPO

Pengadaan rekam medik

belum ada e-RM
elektronik
 Jangka Pendek / Jangka
Panjang

jangka pendek

jangka pendek

jangka panjang
 Critical / Prioritas Modus Tgl pengkajian
No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan ulang

1 tulisan dokter tidak jelas tulisan tidak jelas Pelatihan menulis

sosialisasis SPO dengan
supervisijelas
penulisan pelaksanaan SPO
belum ada e-RM Pengadaan rekam
medik elektronik
 RPN baru RPN
Probabilitas Dampak Deteksi setelah RPN baru sebelum Presentase
redesain redesain
3 2 1 6

3 1 1 3
11 24 54%

2 1 1 2

0
0 0 0 #DIV/0!
0
0
0 0 0 #DIV/0!
0
0
0 0 0 #DIV/0!
0
CONTOH 60 100 40%

9 18 50%