SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
dr. A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana Sp.B
2. NIP :
199004112022031011
3. Tempat /tgl. Lahir :
Denpasar, 11 April 1990
4. Jenis Kelamin :
Laki-laki
5. Agama :
Hindu
6. Status Kepegawaian :
Calon Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
Asisten Ahli - Dosen
8. Pangkat / Golongan :
III/b
9. Pada Instansi, Dep./ Lembaga :
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
10.Masa Kerja Golongan :
0 tahun 0 bulan masa kerja seluruhnya 0 tahun 0 bulan digaji
menurut PP No. 15 Th. 2019 dengan gaji pokok Rp 2.150.800,00
11. Alamat / tempat tinggal : Jl Bikini Utama No.4, Tegal Lantang Kaja,
Padangsambian Kelod,Denpasar Barat.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.
c. Mempunyai susunan keluarga sbb. :

Nama istri / suami / anak Tanggal Pekerjaan / Keteranga

No. tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK, AT,
(Umur) AA)

d. Jumlah anak seluruhnya : ( ….. )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Denpasar, 28 Juni 2022

Yang menerangkan

Dr.dr. I Made Sudarmaja, M.Kes dr. A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana
Sp.B
NIP. 196608241996011001 NIP. 199004112022031011

CATATAN :
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
A = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu