KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

Nomor : Jimbaran, 5 Agustus 2022

Hal : Pengumpulan Revisi Formularium RS Unud

Kepada Yth
Para Ketua KSM di Lingkungan RS Unud (terlampir)
Di
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti pertemuan TFT mengenai revisi Formularium RS Unud, bersama ini kami
mengirimkan draft formularium yang mengacu pada Formularium RS Unud edisi 2021, sebagai
acuan untuk melakukan revisi Formularium edisi selanjutnya. (terlampir pada
https://drive.google.com/file/d/1QwQDCV8PNd8cW1kevXA6ZAA34lK_sDq_/view?usp=sharing)
Selanjutnya kami mohonkan untuk memberikan tanggapan dan masukan terkait penambahan
maupun pengurangan, sesuai dengan Formulir 1, 2, dan 3 (terlampir
https://drive.google.com/drive/folders/1VXODAMPh0AxFiDDwhRlznA67Jyz_4xJg?usp=sharing)
yang dikumpulkan pada 15 Agustus 2022 melalui email ke timformularium.rsunud@gmail.com

Demikian yang dapat kami sampaikan agar dapat ditindak lanjuti. Terima kasih

Direktur Utama,

I Dewa Made Sukrama

NIP
195810101987021001

Catatan :
 UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
 Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

Lampiran Surat
Nomor :           
Tanggal : 5 Agustus 2022
Hal : Pengumpulan Revisi Formularium RS Unud

Daftar Ketua KSM

1. dr. Ngakan Ketut Wira Suastika, Sp. PD.

2. dr. Ayu Setyiorini Mestika Mayangsari, M.Sc, Sp.A(K)
3. dr. Ryan Saktika Mulyana, M.Biomed., Sp.OG(K)
4. dr. I Made Suka Adnyana, Sp.BP-RE(K)
5. dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An.KAR
6. Dr. dr. Kumara Tini, Sp.S(K), FINS, FINA
7. dr. I Gusti Ayu Indah Ardani, Sp.KJ(K)
8. dr. Ayu Waica Pratiwi
9. drg. I Putu Gde Ariastawa, SKG

Catatan :
 UU ITE No.11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
 Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.