KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung,
Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

Formulir Pengajuan Obat Untuk Masuk Dalam Formularium

(Formulir 1)

I. Nama Generik : Cefuroxime acetyl (ANBACIM)

II. Bentuk Sediaan dan Kekuatan : Powder injeksi 1 gram

III. Indikasi : Infeksi saluran napas bwh, ISK, infeksi jaringan lunak, tulang &

sendi, infeksi obstetrik & ginekologis, GO, septikemia & meningitis. Profilaksis
pada infeksi abdomen, pelvis, ortopedik, jantung, paru, operasi esofageal & vaskuler.

IV. Alasan Permintaan : antibiotik untuk pre operatif dan post operasi pasien orthopaedi

V. Alasan Permintaan Berdasarkan Bukti Ilmiah (evidence based medicine) :

postoperative duration of PAP had a significant impact on the success of antibiotic
prophylaxis in this model. Whereas the single-shot regimen completely failed to prevent
infection, the 24-hour regimen showed a reduced infection rate (1 of 6 rabbits infected),
but only the 72-hour course was able to prevent fracture-related infection in all animals
in our model.

Ketua KSM/Departemen Dokter yang meminta

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

*Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel KSM/Departemen dan
dikirimkan ke Komite/Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit