KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA
Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1, Badung, Bali
Telepon : (0361) 8953670 email : info@rs.unud.ac.id

Formulir Pengajuan Obat Untuk Masuk Dalam Formularium

(Formulir 1)

I. Nama Generik :

II. Bentuk Sediaan dan Kekuatan :

III. Indikasi :

IV. Alasan Permintaan :

V. Alasan Permintaan Berdasarkan Bukti Ilmiah (evidence based medicine) :

Ketua KSM/Departemen Dokter yang meminta

(......................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

*Catatan: Formulir ini harus diisi dengan lengkap, dicap stempel KSM/Departemen dan
dikirimkan ke Komite/Tim Farmasi dan Terapi Rumah Sakit