KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan Raya Kampus Unud, Jimbaran, Badung, Bali, 80361
Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797
Laman : www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: B/ /UN14/KP.03.06/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Prof. Dr. Ir. I Nyoman Gde Antara, M.Eng., IPU.

Nama PT. : Universitas Udayana
Jabatan : Rektor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data, informasi, dan berkas yang kami ajukan
dalam permohonan NIDN/NIDK/NUP (Pilih salah satu *) adalah yang sebenarnya.

Nama :
Program Studi :
Status : Dosen PNS/ Dosen Tetap/ Dosen dengan Perjanjian Kerja (Pilih salah satu *)

Jika dikemudian hari ternyata ditemukan data, informasi dan berkas yang tidak benar maka saya
bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia diberikan sanksi administratif oleh Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi RI atau Kementerian/Lembaga lain yang berwenang.
Selain itu, jika ternyata dikemudian hari ditemukan hal-hal yang berimplikasi terhadap masalah
hukum, saya bertanggung jawab penuh dan tidak melibatkan pihak lain, baik secara personal
maupun kelembagaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain.

Jimbaran, ………………20…
REKTOR,

Materai
10.000

I NYOMAN GDE ANTARA

NIP 196408071992031002