FORM PERMINTAAN PERUBAHAN ATAU REVISI REGULASI

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cahaya Bunda
di
Tempat

I. Permintaan Perubahan atau Revisi :

 Jenis Regulasi : SPO/Panduan/Pedoman/Kebijakan
 Nama Regulasi :
 Nomor :
 Unit Pemilik :
 Alasan Perubahan : …………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………

II. Perubahan atau Revisi atas Regulasi

 Sebagian
 Seluruhnya
(Pilih Salah Satu Diatas)

III. Revisi Sebagian :

 Sebelum di Revisi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Setelah di Revisi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cirebon,

Yang mengajukan Mengetahui , Disetujui oleh

Unit terkait Kabid/kabag Direktur