KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK STTT BANDUNG

Jl. Jakarta No. 31 Bandung, Telp. (022) 7272580, Fax. (022)
7271694, e-mail : info@stttekstil.ac.id, website :
www.stttekstil.ac.id

FORMULIR DATA PENUNJANG SURAT KETERANGAN PENDAMPING

IJAZAH
I DATA MAHASISWA
1 NAMA (SESUAI IJAZAH SMA) SACHRUL FIRMAN ABDUROCHIM

2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR CIANJUR, 16 MARET 1999

3 NPM 18010041

4 TAHUN MASUK 2018

5 TAHUN LULUS 2022

DATA PENGHARGAAN DAN PRESTASI (LAMPIRKAN FOTOKOPI SERTIFIKAT)*
II
(*Boleh lebih dari 1)

PENGHARGAAN /PRESTASI
1 (Akademik dan Non-Akademik) -

2 PENGALAMAN BERORGANISASI -

SKOR BAHASA INTERNASIONAL (misal Skor

3 TOEFL) -

PT. BOLA INTAN ELASTIC

PKL (diisi dengan Nama Perusahaan Tempat Posisi : Quality Control,
4 PKL, posisi, dan rentang waktu)
Rentang waktu : 60 Hari Kerja
(11 Oktober 2021-31 desember 2021)

- OSMATEKS
5 Pendidikan/Pelatihan Karakter - BELA NEGARA
- STUDIUM GENERALE

Bandung, 13 Juli 2022

Validator Program Studi Pendaftar

RONI SAHRONI, S.SiT., MT., SACHRUL FIRMAN A.

NIP. 197608 2420021 2 001 NPM: 18010041

Catatan: Sertifikat diserahkan kepada Program Studi untuk validasi formulir.

Setelah divalidasi, harap formulir ini diserahkan ke Loket 2 Akademik bersamaan dengan persyaratan sidang lainnya.