1. Apa yang membuat kamu nyaman dengan hidup kamu?
2. Apa yang membuat kamu merasa cemas? 3. Apa yang membuat kamu merasa takut? 4. Apa yang kamu lakukan saat kamu merasa stress atau cemas? (silahkan centang lebih dari satu) o Berdebat dengan teman/anggota o Tidur berlebihan keluarga o Mencari masalah di sekolah o Tidak berbicara dengan siapapun o Merokok o Makan berlebihan o Tidak pergi ke sekolah o Tidak makan sama sekali o Menghabiskan lebih banyak waktu online o Menangis o Lainnya, __________________________ o Tidak tidur 5. Apa yang kamu lakukan untuk membantu kamu merasa lebih baik saat kamu stress atau panik? (silahkan centang lebih dari satu) o Merokok o Makan sedikit o Berjalan-jalan o Berolahraga o Melukai diri sendiri o Menghabiskan waktu sendirian o Berbicara kepada teman o Tinggal dirumah atau tidak pergi ke o Berbiacra kepada orangtua sekolah o Berbicara kepada orang dewasa o Berada di tempat tidur untuk waktu yang lainnya lama o Makan berlebihan o Lainnya, __________________________ No Pernyataan STS TS S SS 1 Saya suka penampilan saya apa adanya