PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 10 BUNGO
Jalan Lintas Sumatera KM.46 Pelangko, Kec.Jujuhan, Kab.Bungo Kode Pos:37258
NPSN : 69824817 NSS. 402100206001 Email : smknegerisatujujuhan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Jujuhan,...............................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..
Tempat tanggal lahir :……………………………………………………..

Sehubungan dengan adanya pelanggaran tata tertib yang dilakukan oleh siswa :
Nama :....................................................................................
Kelas :....................................................................................
Pelanggaran :....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tidak dapat melanjutkan lagi sekolah di SMK
NEGERI 10 BUNGO karena melanggar tata tertib sekolah yang berakibat fatal sehingga tidak bisa
untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar disekolah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani tanpa paksaan oleh pihak
manapun

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui
Waka Kesiswaan Ketua Prodi ATPH Orang tua Siswa

EEN RISMANTO,S.Pd ONA WIGIASTUTI,S.Pd.I …………………

Kepala Sekolah

MUHAMMAD TARAKI,S.Pd.I
NIP. 198007182007011002