Nomor 

      : XXXX/XXX/KS.XX/X/2019                    Mojokerto, 30 Agustus 2019

Sifat            : Penting

Lampiran   : 1 (satu) Lembar

Perihal        : Permohonan Pencabutan  Langganan Internet

Yth. Pimpinan PT. Telkom Surabaya

Jl. Ketintang No.156

Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan hasil pengadaan e-purchasing Unit Layanan Pengadaan Nama Lembaga
yang pada intinya menunjuk Provider Internet untuk satker Nama Lembaga, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan Pencabutan langganan Internet pada instansi kami dengan
nomor pelanggan sebagai berikut :

ID Pelanggan                :  XXX XXX XXX XXX

Atas Nama                    : Nama Lembaga

Alamat                           : Alamat Lembaga

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

                                                                                     Sekretaris,

                                                                                     selaku Kuasa Pengguna Anggaran

                                                                                     Dewi Sartika, S.H., M.H.

                                                                                     NIP. XXXXXXXX XXXXXX X XXX