Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zainal Abidin, A.Md.Kep


Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 28 Januari 1998
Alamat : Dsn. Keleyan RT 005/RW 003, Desa Keleyan, Kec. Socah

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar tinggal berdomisili di Dsn. Keleyan RT 005/RW
003, Desa Keleyan, Kec. Socah dan Pulang Pergi dari rumah ke RS Wiyung Sejahtera.

Demikian surat ini keterangan ini saya buat sebagaimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 18 Mei 2022

Hormat saya,

Zainal Abidin, A. Md. Kep

Anda mungkin juga menyukai