Dengan ini menyatakan bahwa saya benar tinggal berdomisili di Dsn. Keleyan RT 005/RW
003, Desa Keleyan, Kec. Socah dan Pulang Pergi dari rumah ke RS Wiyung Sejahtera.
Demikian surat ini keterangan ini saya buat sebagaimana perlunya semoga dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,