FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Instansi/Pemilik Bangunan : SD NEGERI 2 SRIMULYO

Nama Bangunan : RUANG KELAS

Alamat : DUSUN BALEREJO RT.10 RW.03 DESA SRIMULYO

Kabupaten/Kota : MALANG Provinsi : JAWA TIMUR

Koordinat :

Luas Bangunan : 203 m2 Jumlah Lantai : 203

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak 100% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 9.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 8.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 0% Lain

Pelat unit 4.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 5.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.40%

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 5.00% 5% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 4 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 1.25 1.56%
Pintu unit 2 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 2.50 2.50%
Kusen unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.83 1.25%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.50%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 5 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 1.00 1.50%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.20%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 0.05 0.35%
Finishing Kusen/Pintu unit 6 0.00 0.00 0.00 0.00 5.00 0.83 3.33%

128.1% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)