FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-4NAMIT1B

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 03-09-2022
No. Tiket : P-4NAMIT1B
NIK : 3509180107900374
Nama Sasaran : EDI SANTOSO
Tanggal Lahir : 19-11-1989
Faskes : POSKES 05.10.07 TUBAN - 02030001
Alamat : Tempurejo Jember
No. Handphone : 085656563710
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Poskes EDI SANTOSO

03/09/2022 07:49:34 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: