FORMULIR PERNYATAAN

PERUBAHAN DATA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NO TIKET : S-CEB384D2
NIK : 7203085611690001

Perubahan Data Sasaran Vaksinasi Covid-19 tanggal 07-03-2021 jam 00:00:00 WIB

JENIS DATA DATA SEBELUMNYA PERUBAHAN DATA

Nama Sasaran SRI MUTMAINNAH SRI MUTMAINNAH

Tanggal Lahir 16-11-1968 16-11-1969

No. Handphone 0 082344675868

Faskes VAKSIN01 - SELURUH FASKES VAKSINASI 02030001 - POSKES 05.10.07

COVID-19 TUBAN

Alamat JALAN BANAWA NO 5 KELURAHAN MALENI Maleni banawa donggala

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Poskes SRI MUTMAINNAH

01/09/2022 12:07:09 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: