INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN DESA

SE-MOLA RAYA TAHUN 2022

Nama Desa :

Tanggal Penilaian :

SKALA PENILAIAN
SANGAT SANGAT
POIN ASPEK PENILAIAN KRITERIA KURANG SEDANG BAIK JUMLAH NILAI
KURANG BAIK
0 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 81 - 100

A KOMPONEN KANAL
1. Kualitas Fisik Air a. Tidak menimbulkan bau yang
Kanal tak sedap
b. Tidak berwarna
(hitam/hijau/kuning)
2. Penanganan a. Tidak ada timbulan sampah
Sampah anorganik anorganik (plastik, botol kaca,
streofoam, dsb) baik di dasar
kanal maupun di permukaan
kanal
3. Penanganan a. Tidak ada timbulan sampah
Sampah Organik organik (daun-daunan,
batang pohon, kayu, dsb)
baik di dasar kanal maupun di
permukaan kanal
4. Keragaman Biota a. Ada aktivitas biota laut di
Laut di Kanal kanal
b. Beragam jenis biota laut yang
ada
5. Pemeliharaan a. Struktur bangunan kanal yang
Bangunan Kanal masih baik kondisinya
b. Tidak ada kerusakan pada
bangunan kanal
c. Adanya pemelirahaan
bangunan berkala
 SKALA PENILAIAN
SANGAT SANGAT
POIN ASPEK PENILAIAN KRITERIA KURANG SEDANG BAIK JUMLAH NILAI
KURANG BAIK
0 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 81 - 100

6. Pemanfaatan Kanal a. Ada aktivitas pemanfaatan

sempadanan kanal dari
masyarakat
b. Adanya usaha budidaya di
kanal
c. Adanya fungsi kanal sebagai
jalur transportasi laut
B KOMPONEN LINGKUNGAN
1. Pemanfaatan lahan a. Terdapat pemanfaatan lahan
untuk kegiatan
perkebunan/pertamanan/ruan
g terbuka hijau
b. Penataan lokasi pemanfaatan
lahan yang strategis
2. Pemanfaatan lahan a. Adanya lahan tanaman toga
untuk toga b. Beragam jenis tanaman toga
c. Pemanfaatan tanaman toga
3. Kebersihan a. Terdapat tempat sampah
Lingkungan sementara/ cointainer
sampah di beberapa titik
b. Tersedianya tempat sampah
di rumah-rumah warga
c. Kondisi tempat
sampah/cointainer masih
dalam keadaan baik
d. Tidak ada ceceran sampah
anorganik di
jalan/pekarangan rumah
4. Kebersihan kolam a. Tidak ada timbulan sampah
air di bawah kolong organik di kolom air
rumah masyarakat
 SKALA PENILAIAN
SANGAT SANGAT
POIN ASPEK PENILAIAN KRITERIA KURANG SEDANG BAIK JUMLAH NILAI
KURANG BAIK
0 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 81 - 100

b. Tidak ada timbulan sampah

anorganik di kolom air
masyarakat
c. Air kolam tidak berwarna
d. Ada kehidupan biota laut
C KOMPONEN TEMPAT-TEMPAT UMUM
1. Kondisi Tempat- a. Tempat-tempat umum dalam
Tempat Umum keadaan baik dan terawat
(tempat ibadah, b. Berfungsi sebagaimana
tempat wisata dsb) semestinya
c. Adanya pemeliharaan berkala
2. Toilet Tempat- a. Terdapat toilet yang memadai
Tempat Umum b. Toilet dalam keadaan bersih
c. Toilet laki-laki dan perempuan
terpisah
3. Sarana a. Tersedianya tempat sampah
Pembuangan yang memadai
Sampah b. Jumlah tempat sampah yang
cukup
c. Keadaan tempat sampah
dalam kondisi baik
D KOMPONEN PERAN SERTA
1. Kegiatan Kerja a. Masyarakat berpartisipasi
Bakti dalam kerja bakti di
lingkungan sekitar
b. Adanya antusias masyarakat
terhadap kerja bakti
2. Pengelolaan a. Masyarakat berperan aktif
Sampah dalam melakukan pengelolaan
sampah
 SKALA PENILAIAN
SANGAT SANGAT
POIN ASPEK PENILAIAN KRITERIA KURANG SEDANG BAIK JUMLAH NILAI
KURANG BAIK
0 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 81 - 100

b. Masyarakat telah membuang

sampah sesuai pada
tempatnya
c. Melakukan pemilihan sampah
sesuai jenisnya
d. Masyarakat tidak membuang
sampah sembarangan
3. Iuran kebersihan a. Masyarakat terlibat dalam
iuran kebersihan di desa
b. Masyarakat tertib membayar
retribusi sampah
E KOMPONEN KELEMBAGAAN
1. Kebijakan Perangkat a. Ada Peraturan
Desa Desa/Kebijakan/Surat
Keputusa Desa mengenai
Pengelolaan Sampah di Desa
b. Penerapan denda/sanksi pada
masyarakat yang tidak taat
pada kebijakan yang berlaku
2. Penunjang a. Desa memiliki Petugas
Kebersihan Desa Kebersihan Desa
b. Jumlah Petugas Kebersihan
yang sesuai dengan
kebutuhan desa
c. Memiliki alat transportasi
pengangkut sampah yang
memadai
d. Memiliki TPST/Kontainer di
Desa
3. Sosialisasi a. Desa mengadakan sosialisasi
penanganan mengenai penanganan
 SKALA PENILAIAN
SANGAT SANGAT
POIN ASPEK PENILAIAN KRITERIA KURANG SEDANG BAIK JUMLAH NILAI
KURANG BAIK
0 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 81 - 100

sampah sampah kepada masyarakat

b. Adanya himbauan yang terus
diberikan kepada masyarakat
c. Terdapat
banner/spanduk/grafiti
pengurangan sampah di
beberapa titik
4. Jadwal Kerja Bakti a. Adanya Jadwal Kerja Bakti
di Desa secara rutin
b. Terlaksananya kerja bakti
sesuai dengan waktu yang
telah di tetapkan

TOTAL PENILAIAN

Wangi-Wangi, 2022
PENILAI

…………………………
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
TAHUN 2022

Nama KK :
Alamat KK :
Desa :
Kecamatan : Wangi-Wangi Selatan
Tanggal :

Aspek Hasil
No Kriteria Nilai Bobot
Penilaian Penilaian
A. Komponen Rumah
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/ setengah
tembok/ pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/ papan
tidak kedap air
c. Permanen (tembok/ pasangan
batu bata yang diplester), papan 3
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat
dengan tanah/ plesteran yang 1
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan 2
(rumah panggung)
4 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi 1
permanen < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 2
permanen > 10% dari luas lantai
5 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
5 digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga kurang
jelas untuk dipergunakan 1
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan 2
untuk m embaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/ SPT/PP/ b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
KU/ PAH) tidak memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
 Aspek Hasil
No Kriteria Nilai Bobot
Penilaian Penilaian
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
kotoran ada tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada 2
ditutup (leher angsa), disalurkan
ke sungai/ kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3 Sarana a. Tidak ada, sehingga 0
pembuangan air tergenang tidak teratur di
Limbah (SPAL) halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (jarak 1
dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemarisumber air (jarak 3
dengan sumer air >10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup(saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut)
4 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada 1
sampah (tempat tutup
sampah) c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni
1 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
2 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/ 0
bayi dan balita ke kolam/sembarangan
jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
3 Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/ 0
sampah ke kolam/sembarangan
tempat sampah b. Kadang-kadang di buang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah

Total Penilaian