Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan SURAT PERMOHONAN

PERSETUJUAN KONVERSI MATA


KULIAH

Yth. Penanggungjawab Mata Kuliah (PJMK) ……………….


S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
NIM :
Semester :
Kelas/ Minat :
Jenis Kegiatan MBKM :
Instansi Penyelenggara :
Catatan terkait Kegiatan MBKM :

Mengajukan permohonan persetujuan konversi kegiatan MBKM ke dalam Mata Kuliah


………………. (…… sks).
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui, Surabaya, …………………….. 2021


PJMK (Nama Mata Kuliah) Pemohon,

(Nama Lengkap beserta gelar) (Nama Lengkap Mahasiswa)


NIP NIM

Anda mungkin juga menyukai