Ma Bulian, 15 April 2022

KEPADA YTH :
KETUA PENGADILAN NEGERI MUARA
BULIAN
DI-
      MUARA BULIAN

Perihal : Permohonan Perwalian Anak

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini  : INDRA MAYU, umur 31_tahun, jenis kelamin laki laki,
kebangsaan Indonesia, agama Islam , pekerjaan Tani, tempat tinggal di Desa Pulau, selanjutnya
disebut sebagai Pemohon ;

Dengan ini mengajukan permohonan Perwalian untuk anak  yang belum dewasa, dengan alasan-
alasan sebagai berikut :

 Bahwa pada tanggal 08 Mei 2012 di Pelayangan telah dilahirkan seorang anak jenis kelamin
Perempuan yang diberi nama : ADELIA SAFITRI, yaitu anak suami isteri : A,MAJID dan
YULIANA;
 Bahwa kedua orang tua kandung ADELIA SAFITRI, tersebut telah meninggal dunia , yaitu   :
Sdr. A.Majid meninggal dunia di Pelayangan tanggal 19 Januari 2022 sedangkan Sdri.
YULIANA, meninggal dunia  di Pelayangan, tanggal 20 Oktober 2015;
 Bahwa semasa hidupnya sampai meninggal dunia, Bapak kandung (Sdr. A.Majid) adalah
Pegawai Negeri Sipil sebagai Guru  di SD NO 106 Pelayangan;
 Bahwa oleh karena ADELIA SAFITRI belum cukup umur (belum dewasa) untuk mengurus /
mengambil uang pensiun atau lain lainnya atas nama almarhum Bapaknya (Sdr. A.MAJID),
maka diperlukan seorang wali anak untuk anak yang masih dibawah umur;
 Bahwa untuk diangkat sebagai seorang wali anak tersebut diperlukan penetapan Pengadilan;
 Bahwa pemohon INDRA MAYU juga merupakan anak dari almarhum A.Majid;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Muara Bulian kiranya berkenan memeriksa permohonan pemohon dengan memanggil
pemohon dipersidangan, setelah memeriksa bukti bukti yang pemohon ajukan berkenan pula
memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut ;

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon

2. Mengangkat Saudara : INDRA MAYU,  sebagai wali dari anak yang belum dewasa bernama :
ADELIA SAFITRI, jenis kelamin Perempuan , lahir di Pelayangan , tanggal 08 Mei 2012
bertempat tinggal di Pelayangan, untuk mengurus / mengambil uang pensiun  atas nama
A.MAJID;

Demikianlah permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat Pemohon
Indra Mayu