SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Nullyati Lukuapi, S. Pd.I

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kolaka, 6 Oktober 1976
NUPTK / NPK : 0764360120087
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Unit Kerja : MTs Al Ikhlas Woimenda
Alamat : Jl. Pantai Indah No. 11 Iwoimendaa

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa saya tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Madrasah
Kementerian Agama;
2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, dan
legislatif.
3. Telah menerima Tunjangan Insentif Guru bukan PNS periode Januari s.d April
2020 sebesar Rp.1000.000,- (Satu Juta Rupiah)

Jika kemudian hari ternyata data atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian pernyataan in saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bahan pertimbangan untuk menerima Insentif Guru Bukan
Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) periode Mei s.d Juni 2020.

Iwoimendaa, 9 Juni 2020

Mengetahui,
Kepala MTs Al Ikhlas Woimendaa Yang Membuat Pernyataan

Muhammad Taufik, S.Pd., M. MPd Nullyati Lukuapi, S. Pd.I

NIP. 19710131 199703 1 003 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nullyati Lukuapi, S. Pd.I

Tempat dan Tanggal Lahir
Unit Kerja
Pendidikan Terakhir
Alamat
No. Telepon ( HP )
: Kolaka, 06 Oktober 1976
: MTs Al Ikhlas Woimenda
: S1 / PAI
: Jl. Pantai Indah No. 11 Iwoimendaa
Kecamatan Iwoimendaa Kabupaten Kolaka
: 085 2 41 760 250

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah melaksanakan tugas sebagai guru IPA dan Pend. Seni pada MTs Al-Ikhlas
Woimenda dengan total beban kerja perminggu 42 jam pelajaran.
2. Telah mengabdi sebagai guru pada MTs Al-Ikhlas Woimenda selama 06 tahun 05
bulan dan melaksanakan tugas pembelajaran sejak 2 Januari 2012
3. Dengan menerima Dana Insentif GBPNS, dapat meningkatkan kinerja dan atau layanan
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas dan perestasi belajar
siswa.
4. Bersedia mengembalikan dana Insentif GBPNS, sejumlah yang pernah saya terima ke
Kas Negara jika saya tidak lagi memenuhi persyaratan sebagaimana yang diatur dalam
pedoman yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian
Agama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab, jika dikemudian
hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia diberi
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Iwoimendaa, 9 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai

Nullyati Lukuapi, S. Pd.I