Dokumen Calon Kades

Wonualaku, Desember 2021
Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Wonualaku Kecamatan Iwoimendaa
Di -
Tempat
PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA
Memenuhi ketentuan yang diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Kolaka Nomor
04 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, Peraturan Bupati Kolaka Nomor 43 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa dan Peraturan Bupati Kolaka Nomor 38 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kabupaten Kolaka Nomor 43 Tahun 2015 tentang
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kolaka Nomor 4 Tahun 2015 tentang Pemilihan
Kepala Desa dengan ini saya sampaikan bahwa saya :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Iwoimendaa
Kecamatan Iwoimendaa.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan :
No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; 5 rangkap
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir 5 rangkap
3. Foto copy Akta Kelahiran yang telah dilegalisir; 5 rangkap
4. Surat Keterangan Sehat dan bebas narkoba, obat-obat terlarang dan zat
5 rangkap
adiktif lainnya dari RSUD Kab. Kolaka
5. Surat Keterangan tidak pernah dihukum paling singkat 5 (lima) tahun, Surat
Keterangan tidak dicabut hak pilihnya serta Surat Keterangan Tidak Pernah
5 rangkap
terlibat dalam pengkhianatan NKRI dan Pancasila dari Pengadilan Negeri
Kolaka
6. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan 5 rangkap
7. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat 5 rangkap
8. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa; 5 rangkap
Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 kali
9. 5 rangkap
masa jabatan
Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabilah telah ditetapkan menjadi
10. 5 rangkap
calon yang berhak dipilih
11. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Pengurus dan / atau Anggota Partai Politik 5 rangkap
12. Surat Pernyataan Akan Kebenaran Pernyataan Administrasi 5 rangkap
13. Surat Pernyataan Siap Menang dan Siap Kalah 5 rangkap
14. Surat Pernyataan Siap Tinggal di Desa Iwoimendaa apabila sudah terpilih 5 rangkap
15. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 = 4 Lembar, 4x6 = 4 Lembar 5 rangkap
16. Naskah tertulis Visi dan Misi serta Program Kerja 5 rangkap
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bakal Calon Kepala Desa Iwoimenda
Materai
Rp.10.000
NAMA LENGKAP
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ( PPKD )
DESA WONUALAKU
KECAMATAN IWOIMENDAA KABUPATEN KOLAKA
Alamat Sekretariat : Jl Trans Sulawesi Km. 70 Kab. Kolaka 93557
CHECK LIST
PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
a. Nama Bakal Calon : ............................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................................................
Keterangan
No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/
Sah/
Tidak
Tidak Sah
Lengkap
1. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; 5 rangkap
Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang telah
2. 5 rangkap
dilegalisir
3. Foto copy Akta Kelahiran yang telah dilegalisir;
Surat Keterangan Sehat dan bebas narkoba, obat-obat terlarang dan
4. 5 rangkap
zat adiktif lainnya dari RSUD Kab. Kolaka
Surat Keterangan tidak pernah dihukum paling singkat 5 (lima)
5. 5 rangkap
tahun, Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya serta Surat
6. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan 5 rangkap
7. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat 5 rangkap
8. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa; 5 rangkap
Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa
9. 5 rangkap
selama 3 kali masa jabatan
Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabilah telah ditetapkan
10. 5 rangkap
menjadi calon yang berhak dipilih
Surat Pernyataan Tidak Menjadi Pengurus dan / atau Anggota Partai
11. 5 rangkap
Politik
12. Surat Pernyataan Akan Kebenaran Pernyataan Administrasi 5 rangkap
13. Surat Pernyataan Siap Menang dan Siap Kalah 5 rangkap
Surat Pernyataan Siap Tinggal di Desa Iwoimendaa apabila sudah
14. 5 rangkap
terpilih
15. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 = 4 Lembar, 4x6 = 4 Lembar 5 rangkap
16. Naskah tertulis Visi dan Misi serta Program Kerja 5 rangkap
Iwoimendaa, Desember 2021

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Wonualaku Kec. Iwoimendaa
Petugas Pendaftaran,
ANWAR RIZALDY
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Pendidikan Terakhir :
e. Alamat Tempat Tinggal :
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi calon Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan Iwoimendaa
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa
Materai
Rp.10.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan Iwoimendaa terhitung
sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Pembuat Pernyataan
Materai
Rp.10.000
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI

PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU
ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................
d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan
sebagai .................................................
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Wonualaku
Kecamatan Iwoimendaa
Materai
Rp.10.000
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan
agama yang saya anut.
Pembuat Pernyataan
Materai
Rp.10.000
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Desa .............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar
negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara
Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.
Pembuat Pernyataan
Materai
Rp.10.000
SURAT PERNYATAAN
AKAN KEBENARAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
Sebagai Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan Iwoimendaa menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data administrasi yang diajukan dalam lampiran permohonan kami,
merupakan data yang betul kebenarannya dan tidak ada unsur manipulasi di dalamnya.
sebagai pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
Pembuat Pernyataan
Iwoimendaa Kec. Iwoimendaa
Materai
Rp.10.000
DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

BAKAL CALON KEPALA DESA IWOIMENDAA
KECAMATAN IWOIMENDAA
1. Nama : ...................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)
2) ........................................*)
3) ........................................*)
c. jumlah anak ..........(.................) orang
7. Pekerjaan : ...................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
d. ..............................................................
e. ..............................................................
f. ..............................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
11. Lain-Lain : ...................................................................
...................................................................
...................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
Pembuat Pernyataan
Materai
Rp.10.000
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
d. Pekerjaan : ....................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama
Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan Iwoimendaa Kabupaten Kolaka tersebut
tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman
keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan
Dibuat di ...................................
pada tanggal ..............................
Ketua Pengadilan Negeri
........................................
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Kepada
Yth. (Kepala Instansi)
di
Tempat
Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Kolaka Nomor 6 Tahun

2006 tentang Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan
pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”. Sehubungan
dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai
BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu
Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu) .................................... untuk memberikan izin
tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan
Iwoimendaa
Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai

tanggal ..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan
sebelum waktu pendaftaran berakhir.
Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan
Bapak/Ibu.
................................., .................................... 20....
tanda tangan
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Kolaka;
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Kolaka;
3. Ketua BPD Iwoimendaa;
4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Iwoimendaa
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................
Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa Kecamatan Iwoimendaa, dengan Ini memberikan
kuasa:
KHUSUS
kepada:
1. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
2. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
3. Nama : ...........................................................
No. KTP : ...........................................................
dan seterusnya.
agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa .........................
Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya
dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa

Materai
Rp.10.000
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
IWOIMENDAA
KABUPATEN KOLAKA
Alamat Sekretariat : Jl. Nirannuang No. Iwoimendaa Kab. Kolaka 93557
..............., .................... 20.....
Nomor : 271/ /Pem/20..... Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel
Sifat : Biasa Yth. Ketua BPD ................................
Perihal : Pencalonan Kembali dalam Kecamatan ..................................
Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20.. di –
Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ...........................

Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal Pemberitahuan
Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya selaku Kepala Desa .................................... Kecamatan .................................. masa
jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...;
2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada
Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala
Desa;
3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses
Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan
perundang-undangan terkait lainnya.
Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA .........................................
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
Yth. 1. Bupati Kolaka (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Kolaka;
3. Camat Iwoimendaa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA WONUALAKU
KABUPATEN KOLAKA
Alamat Sekretariat : Alamat Sekretariat : Jl Trans Sulawesi Km. 70 Kab. Kolaka 93557
BERITA ACARA PENERIMAAN

BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA WONUALAKU
Pada hari ini, …………… Tanggal ……………. Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, Pukul …………………. WITA, Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa Wonualaku telah menerima berkas bakal
calon kepala desa Wonualaku, sebagai berikut :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
yang dihadiri pula oleh saksi-saksi dari bakal calon Kepala Desa tersebut di atas
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Wonualaku Tahun
2021
Bakal Calon Kepala Desa Tanda Tangan
______________________
Saksi – Saksi I Tanda Tangan
______________________
Saksi – Saksi II Tanda Tangan
______________________
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Tanda Tangan
Syuaib, S. Pd
Sekretaris Tanda Tangan
Pirdaus, S.Pd
Bendahara Tanda Tangan
Nurhasanah Sajina
Petugas Pendaftaran Tanda Tangan
Anwar Rizaldy, SP
Anggota Tanda Tangan
Muh. Said, S. Pd I
Asri
Nurhidayah, S. Pd
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ( P2KD )

DESA IWOIMENDAA
BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : BA- /Pan.Pilkades/Ds.WMD/12/2021
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan Desember Tahun

2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai
menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.
Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal 23 s.d 31 Desember 2021 Kecamatan
Iwoimendaa Kabupaten Kolaka.
Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar
adalah sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
5. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
6. dst.
Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak ……
(………………………..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap
persyaratannya agar melengkapinya selama 2 (Dua) hari kalender terhitung mulai hari ini
sampai dengan tanggal …………………………
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA IWOIMENDAA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Muhammad Taufik, S. Pd, M. MPd Ketua ......................................
2. Muhammad Davik, S. Farm Sekretaris ......................................
3. Mutmainnah, S. Pd.I Bendahara ......................................
4. Ismail, S. Pd Anggota ......................................
5. Ariswandi, SH Anggota ......................................
6. Muh. Husain Asnan, S. Ap Anggota ......................................
7. Ainun Asmawiyah, SE Anggota ......................................

DESA IWOIMENDAA
BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN

KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : 270/ -BA/Pan.Pilkades/Ds.WMD/2015
Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan bulan November Tahun Dua Ribu Lima
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa Iwoimendaa
dengan ini menerangkan bahwa:
1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal 23 s.d 31
Bulan Desember 2021;
2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang
belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal 08 s.d 09
November 2015 (dua hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk
melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.
Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat
pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal 08 s.d 09 November 2015 (dua hari kalender),
maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi
adalah sebagai berikut:
1. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
2. Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Dari 2 (Dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar, Bakal Calon Kepala
Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak 2 ( Dua ) orang dan yang tidak melengkapi
persyaratan sebanyak 0 ( Nihil ) orang.
Panitia Pemilihan Kepala Desa Iwoimendaa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,
selanjutnya akan mengadakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa selama 7 (tujuh) hari kalender.
DESA IWOIMENDAA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN

BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan November Tahun

Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa
telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa
yang dilaksanakan mulai tanggal ............ s.d ..........................................., dengan hasil sebagai
berikut:
1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak.......... (......................) orang;
2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan

pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai
berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya
akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.
DESA IWOIMENDAA
DAFTAR HADIR
RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Pukul : ...........................................
Tempat : ...........................................
No Jabatan
.
Nama Kepanitiaan
Tanda Tangan
(1) (2) (3) (4)
1. Muhammad Taufik, S. Pd, M. MPd Ketua 1.

……………
2. Muhammad Davik, S. Farm Sekretaris 2.

……………
3. Mutmainnah, S. Pd.I Bendahara 3.

……………
4. Ismail, S. Pd Anggota 4.
……………
5. Ariswandi, SH Anggota 5.
……………
6. Muh. Husain Asnan, S. Ap Anggota 6.

……………
7. Ainun Asmawiyah, SE Anggota 7.

……………
DESA IWOIMENDAA
PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini, ……......……… tanggal ………………………. bulan November

Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan
Kepala Desa Iwoimendaa dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas
persyaratan bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa sebagai berikut:
1. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
2. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
3. Nama : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Agama : ......................................................................
4. dst.
Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan kepada
Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap Bakal
Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
mulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..


DESA IWOIMENDAA
Iwoimendaa, November
2015
Nomor : 270/......-Pan.Pilkades/Ds.WMD/ 2015 Kepada
Lampiran 1 (satu) bendel Yth. 1. Sdr ............................;
Sifat : Biasa 2. Sdr ............................;
Perihal : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 3. Sdr.............................;
: Desa terhadap Keberatan Masyarakat di –
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Tempat
Mendaftar
Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal .............................................

perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, dengan ini
kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan ................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal
calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................ s.d ...........................................
sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala
Desa Nomor: 270/ -BA/ Pan.Pilkades/Ds.WMD/2015 tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon
Kepala Desa;
2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;
3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan
Tinggi, Kantor Camat;
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa
2. Nama :
Alamat :
3. Nama :
Alamat :
tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang
disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan
oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan
dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat
dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian Saudara.

IWOIMENDAA
KETUA,
Muhammad Taufik, S. Pd, M. MPd

DESA IWOIMENDAA
dengan ini kami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Kepala

Desa ..................................... Kecamatan ................................................ telah melaksanakan
penelitian administrasi bakal calon Kepala Desa mulai tanggal ............................................
s.d ........................................... sesuai dengan alokasi waktu yang terdapat pada Pengumuman
Tahapan Pemilihan Kepala Desa Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
tanggal ....................................
Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dilakukan dengan cara
sebagai berikut:
1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon
Kepala Desa;
2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;
3. melakukan koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang
mengeluarkan dokumen, seperti Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan
Tinggi, Kantor Camat;
bahwa berdasarkan penelitian administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:
1. Nama :
Alamat :
Selaku : Bakal Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ...........................................
2. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
3. Nama :
Alamat :
Kecamatan ...........................................
tidak memenuhi/memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yang
disampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen yang tidak sah/sah.
Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikan
oleh para Bakal Calon Kepala Desa tersebut, dengan ini kami lampirkan hasil
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan
dokumen.
Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Kepala Desa terhadap Keberatan Masyarakat
terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk dapat
dipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atas
perhatian Saudara.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA .........................................
Ketua,
tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP
IWOIMENDAA
KABUPATEN KOLAKA
Iwoimendaa, November 2015

Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. 1. Ketua BPD ................................;
Sifat : Segera 2. Anggota Panitia Pemilihan Kepala
Perihal : UNDANGAN Desa ...............................;
3. Para Bakal Calon Kepala Desa
di –
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala
Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa.
Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Kepala Desa,
kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kesediaannya.

IWOIMENDAA
KETUA,
Muhammad Taufik, S. Pd, M. MPd

Yth. 1. Bupati Kolaka (sebagai bahan laporan);
2. Kepala BPMPD Kab. Kolaka;
3. Camat Iwoimendaa
1
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (P2KD)
DESA IWOIMENDAA KECAMATAN IWOIMENDAA
2
KABUPATEN KOLAKA
VISI : VISI :
Maju, Mandiri, dan Mewujudkan tata kelola
Sejahtera pemerintahan yang bersih,
MISI : 1 MARI 2
transparan dan
 Peningkatan SUKSESKAN bertanggung jawab guna
Sarana dan menciptakan masyarakat
Prasarana PEMILIHAN desa yang mandiri dan
Infrastruktur KEPALA sejahtera
 Peningkatan DESA MISI :
Sumber daya IWOIMENDAA  Meningkatkan
perekonomian mutu dan
masyarakat PERIODE 2015 – produktifitas
KAHARUDDIN 2021 H. NUSUKING
 Peningkatan sumber daya
Pelayanan manusia
Pendidikan dan DENGAN MEMBERI  Memajukan
Kesehatan. HAK SUARA PADA : ketertiban dan
SELASA, 15
 Mewujudkan tata DESEMBER 2015 kenyamanan
kelola PUKUL : 08.00 s.d hukum dalam
pemerintahan, 13.00 kehidupan
pembangunan, TEMPAT : TRIBUN bermasyarakat
keuangan dan LAPANGAN  Meningkatkan
NIRANNUANG
pelayanan mutu dan
masyarakat yang optimalisasi
prima pemamfaatan
sumber daya alam
 Meningkatkan
pertumbuhan
ekonomi
masyarakat
 Memperluas dan
meningkatkan
mutu infrastruktur
 Meningkatkan dan
memperluas
jaringan kerjasama
pemerintahan dan
non pemerintah

Dokumen Calon Kades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Calon Kades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Wonualaku, Desember 2021

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

No. Nama Persyaratan Jumlah

a. Nama Bakal Calon : ............................................................................................

Iwoimendaa, Desember 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

c. Tempat, Tanggal Lahir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Iwoimendaa, Desember 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

c. Tempat, Tanggal Lahir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Iwoimendaa, Desember 2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

Iwoimendaa, Desember 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

Iwoimendaa, Desember 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala

Iwoimendaa, Desember 2021

c. Tempat, Tanggal Lahir :

e. Alamat Tempat Tinggal :

Iwoimendaa, Desember 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN RIWAYAT PEKERJAAN

c. jumlah anak ..........(.................) orang

Iwoimendaa, Desember 2021

Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:

tanda tangan & stempel

Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Kolaka Nomor 6 Tahun

Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai

................................., .................................... 20....

Tembusan, disampaikan kepada:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Iwoimendaa, Desember 2021

Bakal Calon Kepala Desa Iwoimendaa

..............., .................... 20.....

Nomor : 271/ /Pem/20..... Kepada

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ...........................

Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA .........................................

tanda tangan dan stempel

BERITA ACARA PENERIMAAN

Bakal Calon Kepala Desa Tanda Tangan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ( P2KD )

BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan Desember Tahun

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA IWOIMENDAA

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhammad Taufik, S. Pd, M. MPd Ketua ......................................

2. Muhammad Davik, S. Farm Sekretaris ......................................