Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka

2018/2019
153

Lampiran 19

PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI

PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp 12 berkas

Yth. Dekan FST Universitas Terbuka

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi UT : kode

Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Kode Pos :
No. Telepon :
E-mail :

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di Akademi Farmasi Putra Indonesia
Malang
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad
(bila nilai dalam sistem paket/angka).

6. Fotocopy Kartu Mahasiswa UT.

Malang,................./ 2022

Yang mengajukan

Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus
belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat