FORMULIR VERIVIKASI DAN VALIDASI

PERMOHONAN PELAYANAN PENYANGGA BAPEL JAMKESOS

INFORMASI YANG DIMOHONKAN

Nama Lengkap Pemohon : RINA KADARSIH
Nomor HP : 0821-3429-3699
Nama Lengkap Pasien : HANIFAH PUTRI RINANTA
NIK : 3403106203080003
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor KK : 3403100405090001
Pekerjaan Pasien : PELAJAR/ MAHASISWA
Penghasilan Perbulan : ± Rp. –

Nama Ayah (jika pasien anak) : PURWANTO

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Penghasilan Perbulan : ± Rp 1.000.000
Nama Ibu (jika pasien anak) : RINA KADARSIH
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan Perbulan : ± Rp. –

Diagnosa Pasien : GANGGUAN PENDENGARAN

Jenis Perawatan : RAWAT JALAN
Nama Rumah Sakit : RS dr.Sardjito
INFORMASI RUMAH TANGGA
1. Jumlah orang dalam satu ……………………. Orang
rumah
2. Jumlah KK dalam satu ……………………. KK
rumah
3. Pendidikan tertinggi 1. Tidak Sekolah 5. Diploma (D1/D2/D3)
anggota keluarga 2. SD/ sederajat 6. Sarjana (S1)
3. SMP/ sederajat 7. Pascasarjana (S2/S3)
4. SMA/sederajat
4. Status kepemilikan 1. Milik Sendiri 4. Dinas
bangunan tempat tinggal 2. Kontrak/ Sewa 5. Lainnya
3. Bebas Sewa
5. Luas bangunan tempat …………………….. meter
tinggal
6. Bahan utama dinding 1. Tembok 5. Batang Kayu
2. Plasteran anyaman bamboo/ kawat 6. Bambu
3. Kayu 7. Lainnya
4. Anyaman bamboo
7. Jenis lantai 1. Marmer/Granit 6. Semen/bata merah
2. Keramik 7. bambu
3. Parket/vinil/permadani 8. Kayu/papan kualitas rendah
4. Ubin/tegel/teraso 9. Tanah
5. Kayu/papan kualitas tinggi 10. Lainnya