Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
di
Bengkulu

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/
PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data
sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp :
Email :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian;
d. Rekomendasi Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 sebanyak
2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu,
4x6

Tanda tangan

( )