Tempat tgl lahir : Medan 21-05-1971 Alamat : Medan, Jln pelita 2 no. 131 Nama : Daniel Julius pakapahan Tempat tgl lahir : Medan 10-07-2001 Almat : Medan Jln pelita 2 no 131
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak saya :
Nama : Jhon Piter Tampu Bolon
Tempat tgl lahir : Padang sidimpuan 11-11-1963 Alamat : Desa dusun baru 5 koto Muko-Muko, Nama : Ira Wati putri Tampu bolon Tempat tgl lahir : Muko-Muko 25-03-2000 Almat : Desa dusun baru 5 koto Muko-Muko ,
Belum pernah menikah ataupun terikat dengan suatu perjanjian pernikahan
dengan siapapun demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai syarat pernikahan