Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jusman Pakpahan


Tempat tgl lahir : Medan 21-05-1971
Alamat : Medan, Jln pelita 2 no. 131
Nama : Daniel Julius pakapahan
Tempat tgl lahir : Medan 10-07-2001
Almat : Medan Jln pelita 2 no 131

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak saya :

Nama : Jhon Piter Tampu Bolon


Tempat tgl lahir : Padang sidimpuan 11-11-1963
Alamat : Desa dusun baru 5 koto Muko-Muko,
Nama : Ira Wati putri Tampu bolon
Tempat tgl lahir : Muko-Muko 25-03-2000
Almat : Desa dusun baru 5 koto Muko-Muko ,

Belum pernah menikah ataupun terikat dengan suatu perjanjian pernikahan


dengan siapapun demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai
syarat pernikahan

Bengkulu , agustus 2022

Jhon piter tampu bolon

Anda mungkin juga menyukai