PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTDD PUSKESMAS UPTDDD
Jl. Raya Luwung No. 32 Kecamatan Mundu
email: pkm.mundu@gmail.com
Telp. 0231-8810102 Kode Pos 54173

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNDU

NOMOR : 440/466/PKM-MD/…./2019

TENTANG
PENETAPAN DAN PENILAIAN INDIKATOR
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU

KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNDU,

Menimbang : a. bahwa peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan

secara berkesinambungan;
b. bahwa ada indikator yang jelas sebagai penilaian
kinerja Puskesmas;
c. bahwa indikator penilaian untuk tiap jenis
pelayanan dan Upaya/ Kegiatan Puskesmas perlu
disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik
sebagai bahan untuk perbaikan;
d. bahwa upaya peningkatan mutu layanan klinis,
keselamatan pasien menjadi tanggung jawab
seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
pasien;
e. bahwa identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan
yang jelas;
f. bahwa untuk mengetahui nilai keberhasilan
pencapaian mutu layanan klinis dan keselamtan
pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
harus dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilh
dengan acuan yang jelas;
 g. bahwa dalam menyusun dan menetapkan indikator
digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/
Pedoman dari Kementrian Kesehatan, Kebijakan/
Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi,
Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten;
h. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a, b,
c, d, e, f dan g diatas, perlu menetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Mundu tentang Penetapan
Dan Penilaian Indikator Kinerja, Indikator Mutu
Layanan Klinis, Indikator Klinis, Indikator Perilaku
Pemberi Layanan Klinis serta Indikator
Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Mundu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor 440/kpts. 5049/ Dinkes/ 2017
tentang Standar Pelayanan Minimal Urusan Wajib
Penanganan di Bidang Kesehatan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MUNDU
TENTANG PENETAPAN DAN PENILAIAN INDIKATOR
DI UPTD PUSKESMAS MUNDU.
KESATU : Pemilihan Indikator Kinerja dibahas dan
ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan;
KEDUA : Pemilihan Indikator Kinerja yang dimaksud pada
dictum KESATU perlu disusun, dimonitor dan di
analisis;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan perbaikan apabila
ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Mundu
Pada Tanggal 01 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MUNDU,

dr. ASEP ARIWS SUDRAJAT

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mundu
NOMOR : 440/466/PKMLRH
TANGGAL : 01 Februari 2018
TENTANG : PENETAPAN DAN PENILAIAN INDIKATOR DI
UPTD PUSKESMAS MUNDU

SASARAN MUTU UPTD PUSKESMAS MUNDU

Sasaran Mutu Umum

1 Jam buka pelayanan Puskesmas setiap hari jam 08.00 100%

s.d 14.30 WIB
2 Survey kepuasan pasien 4x/tahun
3 Masa tunggu pasien/pasien di loket pendaftaran sampai 20
Rekam Medis siap diambil petugas unit pelayanan menit
/pasien
4 Kelengkapan Rekam Medis sampai disimpan kembali 100%
maksimal 1x24 jam
5 Kelengkapan pengisian dokumen Informed consent 100%
setelah mendapat informasi jelas
6 Tanggapan dalam kasus KLB diukur dari penerimaan 24 jam
pesan sampai investigasi
7 Tanggapan dalam pencarian dokumen arsip 10 mnt
administrasi/data
8 Kehadiran pegawai 95%/bulan
9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi disetiap unit 100%
pelayanan dan petugas menggunakan APD
10 Peningkatan jumlah pengguna puskesmas 1%/bulan

Sasaran Keselamatan Pasien/ Pasien

1 Tidak terjadi kesalahan identitas pasien/pasien 100%
2 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%
3 Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan 100%
keperawatan
4 Pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas 100%
5 Mengurangi resiko bahaya akibat jatuh 100%
6 Komunikasi efektif 100%
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

N NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

JENIS VARIABEL
O 10 8 6 4 2 0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Makna dari visi
c. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
d. Keterkaitan
dengan Visi Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
e. Tolok Ukur
Keberhasilan Visi
f. Pemahaman Staf
tentang Visi
(minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian
dengan tujuan
untuk mencapai
Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi
(minimal 3 orang)
1.3. Dokumen Perencanaa Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas: Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Ada, Analisa
Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas
Masalah
e. Ada, Upaya
Pemecahan
Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan
Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi /
Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of
Action (POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Perencanaan Item Item Item Item Item Ada
Puskesmas memuat
Uraian Permasalah
a. Masalah
 Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan
Fungsi Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah
(4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali Tidak
Evaluasi/ Indikator kali kali kali kali /tahun Ada
Keberhasilan. /tahun /tahu /tahu /tahu
Lokakarya Mini n n n
Bulanan adalah
pertemuan yang
diselenggarakan
setiap bulan di
Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh
staf di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu
dan Bidan di desa
serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas,
dengan keluaran
Rencana kerja Bulan
yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
bulanan : Item Item Item Item Item Ada
a. Sosialisasi
masalah masalah
kesehatan terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang
telah dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak
Lanjut (RTL)
e. Ada notulen,
daftar hadir, dan
bukti fisik yang
lain
1.7. Lokakarya Triwulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
: Item Item Item Item Item Ada
a. Dipimpin oleh
camat atau
sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait :
disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang
telah dilaksanakan
d. Sosialisasi
masalah masalah
kesehatan terkini
e. Ada notulen,
 daftar hadir, dan
bukti fisik yang
lain
1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Pola Penyakit
terbanyak (Data
21 Penyakit
terbanyak)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (Cakupan
Program Gizi, KIA,
Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.10.Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 4 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Data Cakupan
Program (a.l.
Cakupan Program
UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.11.Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan
Sarana dan
Fasilitas
Pelayanan)
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.12.Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 2 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya
Manusia di
Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.13.Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan
maximal tanggal 5
bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang
ada di Puskesmas
e. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
f. Ditanda tangani
oleh Pengelola
SP3/Program dan
Kepala
Puskesmas.
1.14.Laporan Kejadian Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Luar Biasa (KLB) : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada W1 dan atau
W2
b. Dilaporkan W2
setiap seminggu
sekali pada hari
Senin
c. Ditanda tangani
oleh Kepala
 Puskesmas dan
Pengelola Program
d. Dibuat Penyajian
Data Kejadian
Luar Biasa atau
Wabah.
1.15.Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak
a. Ada 5-6 Item 3 Item Item Item Ada
b. Kesesuaian Item
dengan
Perencanaan
Puskesmas
c. Kesesuaian
dengan Data
Laporan Bulanan
dan Tahunan
d. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses, Output
dan Outcome
e. Teridentifikasi
Masalah pada
Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian
Program
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16.Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian
dengan Output
Program
c. Indikator
Keberhasilan
meliputi Input,
Proses dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
atau Rekomendasi
1.17.Kesesuaian dan satu Ada, > 6 Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 1- Tidak
data laporan SP3 item item item item 2 item Ada
dengan data yang
dilaporkan program
a. LB3 KIA dengan
PWS KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan
laporan
Immunisasi
d. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
Diare
e. LB3 P2P dengan
laporan Penyakit
TB Paru
 f. LB3 P2P dengan
laporan Kusta
g. LB3 P2P dengan
laporan
Pneumonia
h. LB3 P2P dengan
laporan Malaria
i. LB4 dengan
laporan Promkes
1.18.Kelengkapan Ada Ada Tidak
Pengisian Rekam rekam rekam ada
Medik medik, medik, rekam
a. Ada rekam/ Status sesuai tidak medik
Pasien standar, sesuai
b. Sesuai Standar terisi standa
terdiri dari lengkap r,
 Identitas tidak
Pasien terisi
 Tanggal/ lengka
Waktu p
 Anamnesa
 Pemeriksaan
Fisik/
penunjang
medik
 Diagnosa
 Pengobatan/
tidakan
 Tanda tangan
oleh
pemeriksa/
dokter
1.19.Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
Data di Puskesmas setiap setiap setiap setiap tidak perna
bulan 3 6 satu tentu h
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20.Profil Kesehatan Jika Jika Jika Jika Jika
Puskesmas ada ada ada, hanya tidak
a. Ada item item item ada ada
b. Data tahun yang no.1,2,3 no.1. no.1 item item
bersangkutan ,4 ditam dan 2 no. 1 no.1
c. Kesinambungan bah
sata satu dengan no.2.
data lainnya yang &
terkait (lihat data no.3.
sasaran
kesehatannya/
penduduknya
yang sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21.Penyajian Data Ada, > 7 Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, 1- Tidak
Program Kesehatan item item item 3,4 2 item Ada
a. Ada item
b. Situasi Daerah,
misal geografi,
jalur angkutan,
desa
c. Fasilitasi
Kesehatan, misal
 Pustu, pusling,
rumah sakit,
rumah bersalin,
Balai Pengobatan,
Posyandu dan lain
lain
d. Sarana Pendidikan
misal SD, SMP,
SMA, Akademi/
Perguruan tinggi
e. Data
kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-
desa/ keMunduan,
penduduk per-
golongan umur,
per-jenis kelamin
f. Vital Statistik,
misal jumlah
kematian kasar,
kelahiran,
kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut
jenis ketenagaan
h. Gambaran 10
Penyakit
terbanyak
i. Gambaran
Cakupan program-
program (minimal
6 program wajib)
j. Distribusi
Penyebaran
Penyakit misal
malaria, kusta,
tuberkolosis,
Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain
lain

III MANAJEMEN KEUANGAN

a. Puskesmas Item no. Item Item Item Item Tidak
mempunyai 1 no. 2 no. 3 no. 4 no. 5 ada
buku/catatan Doku
administrasi keuangan men
a. Dokumen lengkap Keuan
(buku kas berisi: gan
uang masuk &
uang keluar)
berdasarkan
kegiatan dan
 sumber anggaran
b. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk &
uang keluar)
berdasarkan
sumber anggaran
c. Dokumen lengkap
(buku kas berisi:
uang masuk &
uang keluar)
berdasarkan
kegiatan
d. Dokumen retribusi
yang lengkap tetapi
dokumen
keuangan lainnya
tidak lengkap
e. Ada dokumen
tetapi tidak
lengkap
b. Membuat catatan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
bulanan uang masuk- setiap setiap setiap satu Tidak Perna
keluar dalam buku bulan 3 6 tahun Tentu h
kas (tiga) (enam) sekali
bulan bulan
c. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
melakukan setiap setiap setiap satu Tidak Perna
pemeriksaan bulan 3 6 tahun Tentu h
keuangan secara (tiga) (enam) sekali
berkala bulan bulan
d. Laporan Membu Memb Memb Tidak Membu Tidak
pertanggungjawaban at uat uat memb at memb
keuangan program laporan lapora lapora uat lapora uat
Jamkesmas. Laporan dan n n lapora n lapora
keuangan lengkap Mengisi keuan keuan n keuang n
meliputi Sisa dana format gan gan keuan an keuan
tahun lalu; Total dana laporan dan dan gan tetapi gan
Ynakes tahun keuang mengi mengis dan tdk dan
berjalan; Biaya Pelkes an si i mengi mengis tidak
yg dikeluarkan bulan dengan Forma Format si i mengi
ini (untuk Yandas & lengkap t pelapo Forma format si
persalinan) ; Biaya pelap ran t lapora format
Pelkes yang telah oran (Tidak pelapo n lapora
dikeluarkan sampai (Tidak lengka ran n
dgn bulan ini (untuk lengk p dua-
Yandas & persalinan) ap duany
salah a)
satun
ya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
catatan kepegawaian item –7 –5 –3 item ada
petugas / Daftar (no. 1 – item item item (no 1)
Urutan Kepangkatan 8) (no 1 (no 1 – (no 1 –
(DUK) : Ada dan setiap – 6/7) 4/5) 2/3)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan
NIP
 3. Pendidikan
Terakhir
4. Umur
5. Pangkat /
Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan
dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 Tidak
mempunyai arsip item –8 –6 –4 –2 ada
kepegawaian petugas (no. 1 – item item item item
(semua item 9) (no. (no.1- (no.1- (no.1-
dibuktikan dengan 1– 5/6) 3/4) 1/2)
arsip) : 7/8)
1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon
Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah
Pendidikan
Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji
Berkala
9. Surat Keterangan
Cuti
4.3. Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Struktur Organisasi item item item item item ada
beserta uraian tugas (no. 1 – (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1)
dan tanggung jawab 5) – 4) – 3) – 2)
setiap petugas
1. Adanya Struktur
Organisasi yang
jelas
2. Adanya uraian
tugas dan
tanggung jawab
yang jelas untuk
seluruh petugas
3. Jabatan jelas
sesuai dengan
pendidikan dan
jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan
sumber daya
4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
rencana kerja bulanan item item item item item ada
dan tahunan bagi (no. 1 & (no. 1 (no. 2, (no. 3
setiap petugas sesuai 2) & 4) 3 & 5) & 4)
dengan tugas,
 wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja
bulanan ada bagi
seluruh petugas
2. Rencana kerja
tahunan bagi
seluruh petugas
3. Rencana kerja
bulanan ada bagi
50% <100%
petugas
4. Rencana kerja
tahunan ada
untuk 50% <100
% petugas
5. Rencana kerja
bulanan dan atau
tahunan hanya
ada di sebagian
kecil petugas (< 50
%)
4.5. Puskesmas Memen Meme Meme Meme Memen Tidak
melakukan uhi ke- nuhi nuhi nuhi uhi ada
pembinaan kepada 4 aspek ke-4 hanya hanya hanya
petugas dengan cara tersebut aspek 3 2 satu
penilaian DP3, dan terseb aspek aspek aspek
pemberian tepat ut terseb terseb tersebu
penghargaan, waktu dan ut dan ut dan t dan
kesejahteraan tidak tepat tepat tepat
petugas, dan tepat waktu waktu waktu
pemberian sanksi waktu
a. Penilaian DP3
b. Pemberian
penghargaan
c. Kesejahteraan
petugas
d. Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak
mempunyai data lengkap meme meme meme sesuai ada
keadaan, kebutuhan, memen nuhi nuhi 3 nuhi 1 dengan
Nakes, Non Nakes, uhi ke 7 5–6 –4 –2 PP3
PNS, Non PNS, dan aspek aspek aspek aspek tahun
sesuai PP 32 1996
Tahun1996 / sesuai
format rutin Jawa
Barat
4.7. Puskesmas Ada, Ada,
mempunyai data item item
keadaan dan no.1 no.2
kebutuhan Bidan di
Desa
a. Ada dan lengkap
dengan data
kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak
lengkap dengan
data
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas Memen Meme Meme Meme Memen
mempunyai daftar uhi 5 nuhi nuhi 3 nuhi 2 uhi 1
 pejabat fungsional aspek 4 aspek aspek aspek
yang disusun aspek
a. Perjenis tenaga
b. Membuat tugas
pokok dan fungsi
sesuai dengan
profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK
ditandatangani
oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas Ada, no. Tidak
mempunyai data 1 ada,
sarana pelayanan no. 2
kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas Ada, no. Tidak
mempunyai daftar 1 ada,
Institusi Pendidikan no. 2
Kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada

II UKM
A UKM ESENSIAL
1 Promosi Kesehatan
Cakupan Komunikasi
Interpersonal dan Konseling 5%
(KIP/K)
- Dalam Gedung
Cakupan Penyuluhan Kelompok
oleh petugas di dalam gedung 100%
Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-
100%
PHBS
Cakupan Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di Tatanan 65%
Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan
- Luar Gedung Masyarakat melalui Penyuluhan
100%
Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat 65%
 melalui persentase (%) Posyandu
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%) Desa Siaga 60%
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/
Keluarga melalui Kunjungan 50%
Rumah
Cakupan Pengawasan Rumah
75%
Sehat
2 Kesehatan Lingkungan Cakupan Pengawasan Sarana Air
80%
Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 75%
Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan Tempat-
75%
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat
75%
Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 75%
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 99,50%
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96,50%
Cakupan Pertolongan Persalinan
91,50%
oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan
80%
yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 91,50%
3 Kesehatan Ibu dan Cakupan deteksi resiko 100%
Anak Cakupan Persalinan fasilitas
100%
pelayanan kesehatan
Cakupan Peserta KB Aktif 75%
Cakupan Kunjungan Neonatus 1
91,50%
(KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus 91,50%
Lengkap (KN Lengkap)
 Cakupan Neonatus dengan
81,50%
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 92,50%

Cakupan Pelayanan Anak Balita 92,50%

4 Gizi Masyarakat Cakupan kasus gizi buruk yang

100%
mendapat perawatan
Cakupan balita yang ditimbang
84,50%
berat badannya (D)
Cakupan bayi usia kurang dari 6
47%
bulan mendapat ASI Eksklusif
Cakupan bayi 6 bulan mendapat
47%
ASI Eksklusif
Cakupan rumah tangga
89,50%
mengkonsumsi garam beryodium
Cakupan balita 6-59 bulan yang
89,50%
mendapat kapsul Vitamin A
Cakupan bumil mendapat TTD
minimal 90 tablet selama masa 97,50%
kehamilan
Cakupan bumil KEK yang
80%
mendapat makanan tambahan
Cakupan balita kurus mendapat
85%
makanan tambahan
Cakupan remaja puteri mendapat
25%
TTD
Cakupan ibu nifas mendapat
89,50%
kapsul vitamin A
Cakupan bayi dengan berat badan
lahir rendah (berat badan <2500 -
gram)
Cakupan balita mempunyai buku
89,50%
KIA/KMS (K)
Cakupan balita ditimbang yang
79,50%
naik berat badannya (N/D’)
Cakupan balita ditimbang yang <4%
 tidak naik berat badannya dua kali
berturut-turut (2T/D’)
Cakupan IMD <47%
Cakupan ibu hamil anemia <18%
Cakupan balita underweight
<9%
(sangat kurang + kurang)
Cakupan balita Stunting (sangat
<9%
pendek + pendek)
Cakupan wasting (sangat kurus +
<5%
kurus)
Upaya Pencegahan dan P2M
a. Pelayanan Imunisasi

5 - Imunisasi Dasar Cakupan HB0 98%

Cakupan BCG 98%
Cakupan POLIO 1 98%
Cakupan POLIO 2 95%
Cakupan POLIO 3 93%
Cakupan POLIO 4 90%
- Imunisasi
Cakupan POLIO IPV INJ 98%
Lanjutan
Cakupan DPT HIB 1 98%
Cakupan DPT HIB 2 95%
Cakupan DPT HIB 3 90%
Cakupan campak 90%
Cakupan boster DPT HIB 90%
Cakupan boster campak 90%
Cakupan TT 1 95%
Cakupan TT 2 90%
Cakupan TT3 ULANG -
Cakupan TT4 ULANG -
Cakupan TT5 ULANG -
CaKUPAN Imunisasi lengkap 85%
Cakupan Desa/ KeMunduan
Universal Child Immunization 100%
(UCI)
b. Surveilans Cakupan Sistem Kewaspadaan
90%
Dini
Cakupan Surveilans Terpadu 100%
 Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB 100%

Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit

Cakupan Penderita Peneumonia

a. ISPA 86%
Balita
Cakupan penemuan pasien baru
64%
BTA Positif (CDR)
Cakupan semua kasus TB yang
b. TB Paru 100%
diobati (CNR)
Cakupan Keberhasilan pengobatan
100%
TB semua type
Cakupan Penemuan Kasus TB
6 100%
(Resisten Obat) (MDR)
Cakupan pasien TB yang
mengetahui status HIV
Penemuan kasus Diare 13%
c. Diare
Jumlah kasus Diare yang diberi
100%
Oralit
Jumlah Penemuan Kasus IMS/HIV
AIDS yang Datang ke Puskesmas
Jumlah Kegiatan Penyuluhan
100%
d. IMS Hepatitis ke Desa
Layanan ibu hamil yang
60%
mendapatkan layanan VCT
Jumlah Kegiatan penyuluhan IMS
100%
HIV AIDS Ke Desa
Jumlah Kegiatan penyuluhan IMS
HIV AIDS pada kelompok remaja di 100%
sekolah SMP/SMA
e. DBD Cakupan Penderita DBD yang
100%
ditangani
49/100.000
Insident Rate
penduduk
Angka Kematian (CFR) <1%
Angka Bebas Jentik (ABJ) >95%
House Indeks (HI)
 f. Kusta Kontak Survey Kusta
School Survey
ICF Insentiv Case Finding
a. Upaya Pengobatan Kunjungan rawat jalan 100%
Kunjungan rawat jalan gigi 100%
7
Cakupan jumlah seluruh
pemeriksaan laboratorium 20%
b. Laboratorium
puskesmas
Cakupan jumlah pemeriksaan
10%
laboratorium yang dirujuk
Cakupan Keluarga Dibina
100%
(Keluarga Rawan)
8 Perawatan Kesehatan
Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Masyarakat 100%
Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri III 100%
Pembinaan Dokcil 10%
Pembinaan Kader Kesehatan
9 UKS 10%
Remaja (KKR)
Pemeriksaan Berkala Siswa
80%
SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK
Penjaringan Siswa TK, SD, SMP,
100%
SMK
Pembinaan Sekolah Sehat -
B UKM PENGEMBANGAN
Cakupan Pembinaan Kelompok
1 Kesehatan olahraga 100%
Olahraga
Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%
2 Kesehatan Kerja Cakupan Penanganan Penyakit
Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 100%
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
3 Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan Kesehatan
60%
Mulut Gigi di Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan
80%
Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan
80%
Gigi dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 80%
 Gigi dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
80%
Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK
yang Membutuhkan Perawatan 100%
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD
yang Membutuhkan Perawatan 100%
Kesehatan Gigi
Deteksi Dini Gangguan Jiwa 100%
4 Kesehatan Jiwa
Penanganan Pasien Terdeteksi
100%
Gangguan Jiwa
Cakupan Skrining Kelainan atau
gangguan refraksi pada anak 80%
sekolah
Cakupan Penanganan Kasus
100%
Kelainan Refraksi
5 Kesehatan Indera Cakupan Skrining Katarak 100%
Cakupan Penanganan Penyakit
100%
Katarak
Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes 100%
Militus ke RS
Cakupan kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 80%
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang 100%
ditangani
Cakupan Pelayanan Kesehatan
6 USILA 65%
Usia Lanjut
Pembinaan Posbindu 50%
7 Kesehatan Tradisional Cakupan Pembinaan Upaya
13%
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional
100%
Terdaftar/ berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok 100%
 Taman Obat Keluarga (TOGA)
Persentase desa/keMunduan yang
melaksanakan kegiatan posbindu 40%
Penyakit Tidak
8 PTM
Menular (PTM)
Persentase perempuan usia 30-50
tahun yang dideteksi dini kanker 40%
serviks dan payudara
9 Kesehatan Haji Pemeriksaan Tahap I Calon Haji 100%
Pelacakan Kesehatan Haji (K3JH) 100%

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

N JENIS
INDIKATOR STANDAR
O PELAYANAN
1 Pendaftaran Jam buka pendaftaran setiap hari 08.00 100 %
dan Rekam s/d 12.00 WIB
Medis Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit 100 %
terlayani dari saat dipanggil sampai RM
siap diantar petugas ke unit pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medis 80 %
sampai disimpan kembali maksimal 1 x 24
jam setelah pelayanan
Kepuasan pasien 80 %
2 Ruang Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang 70 %
Tindakan bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
Waktu tanggap pelayanan petugas ≤ 5 100 %
menit setelah pasien datang
Ketepatan pelaksanaan triase 80 %
 Kepuasan pasien 80 %
3 BP Lansia Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes 100 %
No 75/2014

Waktu tunggu BP Lansia ≤ 10 menit 100 %

Penggunaan antibiotik rasional 100%
Kepuasan pasien 80 %
4 BP Umum Ketersediaan dokter sesuai standar permenkes 100 %
No 75/2014

Waktu pelayanan BP Umum ≤ 15 menit 100%

Penggunaan antibiotik rasional 100 %
Kepuasan pasien 80 %
BP Anak / Ketersediaan Tenaga Terlatih 100 %
5 MTBS Waktu tunggu pelayanan BP Anak ≤ 15 100 %
menit
Penggunaan antibiotik rasional 100%
Kepuasan pasien 80 %

6 BP Gigi Waktu tunggu pelayanan BP Gigi ≤ 20

menit 100 %
Kepuasan pasien 80 %
7 BP KIA-KB Pemberi layanan Bidan minimal pendidikan 100 %
D III
Waktu pelayanan ANC ≤ 15 menit 100%
Kepuasan pasien 80 %
8 Laboratorium Penanggung jawab laboratorium sesuai 100 %
dengan permenkes No 75/2014
Waktu tunggu hasil pelayanan Hb ≤ 10 100 %
menit
Waktu tunggu hasil pelayanan Gula darah 100 %
≤ 10 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan Asam urat ≤ 100 %
10 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan kolesterol ≤ 100 %
10 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan golongan 100 %
darah ≤ 10 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan protein urin 100 %
≤ 5 menit
 Waktu tunggu hasil pelayanan tes 100 %
kehamilan ≤ 5 menit
Waktu tunggu hasil pelayanan BTA ≤ 6 hari 100%
Kepuasan pasien 80 %
9 Layanan Pemberi layanan sesuai dengan permenkes 100%
Farmasi No 75/2014
Waktu pelayanan : 100%
a. Obat jadi ≤ 8 menit
b. Racikan < 10 menit 100 %
Kesesuaian formularium dengan 100 %
ketersediaan obat
Kepuasan pasien 80%

INDIKATOR KLINIS

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1 Pendaftaran dan Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
Rekam Medis SOP
2 Ruang Tindakan Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
3 BP Lansia Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
4 BP Umum Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
5 BP Anak/ MTBS Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
6 BP Gigi Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
7 KIA-KB Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
8 Laboratorium Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
SOP
9 Layanan Farmasi Kesesuaian layanan klinis dengan 100%
 SOP

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

JENIS
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 Pendaftaran Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
dan Rekam sapa, salam
Medis
2 Ruang Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
Tindakan sapa, salam
Pemakaian APD 80 %
3 BP Lansia Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
sapa, salam
4 BP Umum Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
sapa, salam
5 BP Anak/ Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80%
MTBS sapa, salam
6 BP Gigi Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80%
sapa, salam
Pemakaian APD 80%
7 KIA-KB Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80%
sapa, salam
 Pemakaian APD 80 %
8 Laboratorium Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
sapa, salam
Pemakaian APD 80 %
9 Layanan Kepatuhan petugas melakukan senyum, 80 %
Farmasi sapa, salam

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR KEGIATAN STANDAR
1 Ketepatan identifikasi Kepatuhan petugas 100%
pasien melakukan identifikasi pasien
Tidak ada kejadian kesalahan 100%
pemberian Rekam Medis
Tidak ada kejadian kesalahan 100%
pengambilan darah
Tidak ada kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
2 Komunikasi efektif Pembacaan ulang obat-obat 100%
yang termasuk obat
NORUM/LASA
3 Memastikan lokasi Tepat lokasi, tepat prosedur 100%
pembedahan yang dan tepat pasien
benar, prosedur yang
benar
4 Mengurangi resiko Cuci tangan (hand hygiene) 100%
infeksi
5 Mengurangi resiko Tidak ada pasien yang jatuh 100%
 cedera pasien akibat
terjatuh
6 Meningkatkan Pelabelan obat LASA 100%
keamanan obat-obatan Pelabelan obat High Alert 100%
yang harus diwaspadai

Ditetapkan di Mundu
Pada Tanggal 01 Februari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MUNDU,

AMRO