NO URAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK NO URAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK

I Kajian Resep I Kajian Resep

a. Identitas Pasien a. Identitas Pasien

b. Diagnosa b. Diagnosa
c. Nama, Paraf dan Unit Pemeriksa c. Nama, Paraf dan Unit Pemeriksa
d. Nama, Bentuk dan kekuatan sediaan d. Nama, Bentuk dan kekuatan sediaan
e. Dosis dan Jumlah Obat e. Dosis dan Jumlah Obat
f. Aturan dan Cara Penggunaan f. Aturan dan Cara Penggunaan
g. Ketepatan Indikasi, dosis dan waktu g. Ketepatan Indikasi, dosis dan waktu
h. Duplikasi Pengobatan h. Duplikasi Pengobatan
i. Kontra Indikasi i. Kontra Indikasi
j. Alergi, Interaksi dan efek samping obat j. Alergi, Interaksi dan efek samping obat
k. Inkompatibilitasi k. Inkompatibilitasi

ll Penyiapan Obat ll Penyiapan Obat

a. Hitung Kebutuhan Obatefek samping obat
b. Ambil Obat, Perhatikan nama, Kadaluarsa
dan keadaan fisik
c. Peracikan Bila diperlukan
d. Berkan Etiket: Nama Pasien, aturan dan cara
penggunaan, Tanggal, No.Resep
e. Etiket Putih: Obat dalam / oral
Etiket Biru: Obat Luar dan suntik
Label "Kocok Dahulu" untuk suspense/emulse
f. Kemas dalam wadah terpisah untuk obat yang berbeda
g. Rekonstitusi sediaan suspensi kering
h. Pemeriksaan kembali sebelum diserahkan
a. Hitung Kebutuhan Obatefek samping obat
b. Ambil Obat, Perhatikan nama, Kadaluarsa
dan keadaan fisik
c. Peracikan Bila diperlukan
d. Berkan Etiket: Nama Pasien, aturan dan cara
penggunaan, Tanggal, No.Resep
e. Etiket Putih: Obat dalam / oral
Etiket Biru: Obat Luar dan suntik
Label "Kocok Dahulu" untuk suspense/emulse
f. Kemas dalam wadah terpisah untuk obat yang berbeda
g. Rekonstitusi sediaan suspensi kering
h. Pemeriksaan kembali sebelum diserahkan

lll Checklist Pelayanan Informasi Obat lll Checklist Pelayanan Informasi Obat
Paraf Petugas Paraf Petugas
Nama Obat Nama Obat
Sediaan Sediaan
Dosis Dosis
Cara Pakai Cara Pakai
Penyimpanan Paraf Pasien Penyimpanan Paraf Pasien
Indikasi Indikasi
Kintra indikasi Kintra indikasi
Efek Samping Efek Samping
Interaksi Interaksi

NO URAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK NO URAIAN KEGIATAN ADA/YA TIDAK

I Kajian Resep I Kajian Resep

a. Identitas Pasien a. Identitas Pasien

b. Diagnosa b. Diagnosa
c. Nama, Paraf dan Unit Pemeriksa c. Nama, Paraf dan Unit Pemeriksa
d. Nama, Bentuk dan kekuatan sediaan d. Nama, Bentuk dan kekuatan sediaan
e. Dosis dan Jumlah Obat e. Dosis dan Jumlah Obat
f. Aturan dan Cara Penggunaan f. Aturan dan Cara Penggunaan
g. Ketepatan Indikasi, dosis dan waktu g. Ketepatan Indikasi, dosis dan waktu
h. Duplikasi Pengobatan h. Duplikasi Pengobatan
i. Kontra Indikasi i. Kontra Indikasi
j. Alergi, Interaksi dan efek samping obat j. Alergi, Interaksi dan efek samping obat
k. Inkompatibilitasi k. Inkompatibilitasi

ll Penyiapan Obat ll Penyiapan Obat

a. Hitung Kebutuhan Obatefek samping obat
b. Ambil Obat, Perhatikan nama, Kadaluarsa
dan keadaan fisik
c. Peracikan Bila diperlukan
d. Berkan Etiket: Nama Pasien, aturan dan cara
penggunaan, Tanggal, No.Resep
e. Etiket Putih: Obat dalam / oral
Etiket Biru: Obat Luar dan suntik
Label "Kocok Dahulu" untuk suspense/emulse
f. Kemas dalam wadah terpisah untuk obat yang berbeda
g. Rekonstitusi sediaan suspensi kering
h. Pemeriksaan kembali sebelum diserahkan
a. Hitung Kebutuhan Obatefek samping obat
b. Ambil Obat, Perhatikan nama, Kadaluarsa
dan keadaan fisik
c. Peracikan Bila diperlukan
d. Berkan Etiket: Nama Pasien, aturan dan cara
penggunaan, Tanggal, No.Resep
e. Etiket Putih: Obat dalam / oral
Etiket Biru: Obat Luar dan suntik
Label "Kocok Dahulu" untuk suspense/emulse
f. Kemas dalam wadah terpisah untuk obat yang berbeda
g. Rekonstitusi sediaan suspensi kering
h. Pemeriksaan kembali sebelum diserahkan

lll Checklist Pelayanan Informasi Obat lll Checklist Pelayanan Informasi Obat
Paraf Petugas Paraf Petugas
Nama Obat Nama Obat
Sediaan Sediaan
Dosis Dosis
Cara Pakai Cara Pakai
Penyimpanan Paraf Pasien Penyimpanan Paraf Pasien
Indikasi Indikasi
Kintra indikasi Kintra indikasi
Efek Samping Efek Samping
Interaksi Interaksi
 Pemerintah Daerah Kabupaten Garut Pemerintah Daerah Kabupaten Garut
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
PMB YANI J DIMYATI PMB YANI J DIMYATI
Kp. Cigunungagung 003/011 Ds. Karangtengah Kec. Kadungora Kp. Cigunungagung 003/011 Ds. Karangtengah Kec. Kadungora
Kabupaten Garut 4415 Kabupaten Garut 44153

Pemeriksaan : Garut, ........................ Pemeriksaan : Garut, ........................

Ruang / Unit : Ruang / Unit :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

Nama Pasien :..................................................... Nama Pasien :.....................................................

Umur / BB :..................................................... Umur / BB :.....................................................
Alamat :..................................................... Alamat :.....................................................

Pemerintah Daerah Kabupaten Garut

Pemerintah Daerah Kabupaten Garut
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
PMB YANI J DIMYATI PMB YANI J DIMYATI
Kp. Cigunungagung 003/011 Ds. Karangtengah Kec. Kadungora
Kabupaten Garut 4415 Kp. Cigunungagung 003/011 Ds. Karangtengah Kec. Kadungora
Kabupaten Garut 4415

Pemeriksaan : Garut, ........................ Pemeriksaan : Garut, ........................

Ruang / Unit : Ruang / Unit :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

Nama Pasien :..................................................... Nama Pasien :.....................................................

Umur / BB :..................................................... Umur / BB :.....................................................
Alamat :..................................................... Alamat :.....................................................