SURAT PERNYATAAN KUASA TANAH DARAT / SAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

1. Nama : JAYA
Tempat Tanggal lahir : Sukabumi, 19-06-1969
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : KP. NEGLASARI RT 001 / Rw 006, Desa Ciemas
: Kec. Ciemas, Kab. Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak Ke 1 ( Satu )

2. Nama : YUDI
Tempat Tanggal lahir : Sukabumi, 23-07-1977
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. NEGLASARI RT 001/ RW 006, Desa Ciemas
: Kec. Ciemas, Kab. Sukabumi
Selanjutnya di sebut pihak ke 2 ( Dua )

Saya pihak ke I ( satu ) dengan ini menyatakan menguasakan sebidang tanah dengan sertifikat
kepada pihak ke 2 ( Dua ) dengan luas Tanah 486 m2 dan Nomor Sertifikat : 10.11.02.04.1.00879,
jenis Darat/ Sawah * untuk Persyaratan Administrasi Kepada “Bank”

Demikian surat pernyataan Kuasa Tanah/Sawah kami buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat Rohani dan Jasmani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Ciemas, 11 Februari
Pihak Ke 2 (Dua) Pihak Ke 1 (Satu)

Materai Materai
10.000 10.000

YUDI JAYA