Daftar Tilik Monitoring dan Evaluasi kegiatan PGA – PPRA

Dukungan Pimpinan Rumah Sakit

Apakah rumah sakit Anda memiliki pernyataan formal Ya Tidak
mengenai dukungan pimpinan rumah sakit terhadap
kegiatan PGA untuk meningkatkan penggunaan x
C1 antimikroba secara bijak? Contoh: surat keputusan
pimpinan rumah sakit tentang diberlakukannya kegiatan
penatagunaan antimikroba (PGA)
Apakah rumah sakit Anda mengalokasikan dukungan Ya Tidak
finansial yang dianggarkan untuk kegiatan PGA? Contoh:
dukungan untuk biaya operasional, pendidikan dan x
C2 pelatihan PGA, serta peningkatan pelayanan mikrobiologi?
Tim PGA dan pelatihan penyakit infeksi
Apakah rumah sakit Anda memiliki dokter atau Ya Tidak
C3 pemimpin lain yang bertanggung jawab terhadap kegiatan
PGA?
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ pada C3, apakah pemimpin Ya Tidak
S1 tersebut pernah mendapatkan pelatihan khusus
mengenai penyakit infeksi?
Apakah rumah sakit Anda memiliki farmasis yang terlibat Ya Tidak
C4 dalam kegiatan PGA?
Apabila jawaban pertanyaan C4 adalah ‘Ya’, apakah Ya Tidak
S2 farmasis tersebut merupakan farmasis klinik, atau
farmasis yang telah dilatih secara khusus mengenai
penyakit infeksi?
Apakah staf di bawah ini bekerja sama dengan dokter dan farmasis
untuk meningkatkan penggunaan antimikroba secara bijak?
Ya Tidak
C5 Pencegahan dan pengendalian infeksi

Ya Tidak
C6 Dokter penyedia layanan mikrobiologi klinik

Ya Tidak
S3 Dokter penyedia layanan farmakologi klinik

Ya Tidak
S4 Perawatan

Ya Tidak
S5 Teknologi Informasi

1
Kegiatan intervensi PGA
Ya Tidak
Apakah antimikroba kelompok watch dan reserve di
rumah sakit Anda memerlukan pra-otorisasi sebelum
C7
diberikan kepada pasien, atau dalam waktu 24 jam
setelah pemberian antimikroba kepada pasien?

Apakah tim PGA melaksanakan reviu prospektif dan Ya Tidak

umpan balik sebelum antimikroba diberikan kepada
C8
pasien, atau dalam waktu 24 jam setelah antimikroba
diberikan kepada pasien?
Apakah rumah sakit Anda menggunakan sistem Ya Tidak
S6 pendukung keputusan yang terkomputerisasi yang
berkaitan dengan peresepan antimikroba?
Apakah rumah sakit Anda memiliki pedoman Ya Tidak
C9
penggunaan antibiotik (PPAB)?
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ pada C9, apakah rumah sakit Anda
memiliki PPAB untuk infeksi berikut:
Ya Tidak
S7 Peumonia komunitas (CAP)?

Pneumonia nosokomial (HAP) atau pneumonia karena Ya Tidak

S8
penggunaan ventilator (VAP)?
Ya Tidak
S9 Infeksi kulit dan jaringan lunak?

Ya Tidak
S10 Sepsis?

Ya Tidak
S11 Infeksi saluran kemih?

Ya Tidak
S12 Infeksi intra abdomen?

Apakah rumah sakit Anda memiliki panduan de-eskalasi Ya Tidak

S13 penggunaan antimikroba berspektrum luas, termasuk
karbapenem?
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memiliki panduan untuk
S14
penggantian rute pemberian antimikroba dari IV ke oral?
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ untuk pertanyaan S7-S14, Ya Tidak
S15 apakah semua panduan tersebut selalu tersedia di ruang
rawat pasien?

2
Pemantauan dan Pelaporan PGA
Apakah rumah sakit Anda melakukan audit penggunaan Ya Tidak
C10 antimikroba yang ditetapkan sebagai target berdasarkan
kuantitas dan kualitas?
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memantau pengadaan dan
S16
pembiayaan antimikroba?

Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memantau kepatuhan
S17
terhadap panduan praktik klinik (PPK)?

Ya Tidak
Apakah hasil reviu prospektif diumpan balikkan secara
S18
langsung kepada DPJP?

Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda secara teratur melaporkan
C11
pola mikroba dan hasil terkait dengan kegiatan PGA?

Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda secara teratur melaporkan
C12
antibiogram rumah sakit?

Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah
S19
antibiogram diperbarui setiap 6-12 bulan?

Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah
S20
antibiogram tersebut mudah diakses?

Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah terdapat
S21
antibiogram yang spesifik menurut unit?

Infrastruktur Rumah Sakit

Apakah rumah sakit Anda memiliki kemampuan teknologi Ya Tidak
S22 informasi (TI) untuk mengumpulkan dan menganalisis
data kegiatan PGA?
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda menggunakan rekam medik
S23
elektronik?

3
 Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda menggunakan peresepan
S24
dokter secara elektronik?

Apakah rumah sakit Anda memiliki laboratorium Ya Tidak

mikrobiologi klinik di dalam rumah sakit, atau akses ke
C13
pelayanan mikrobiologi klinik yang tepat waktu dan
andal?
Jika jawaban untuk C13 adalah ‘Ya’, apakah pelayanan Ya Tidak
S25 mikrobiologi klinik di rumah sakit Anda memanfaatkan
pelaporan diagnostik cepat?
Jika jawaban untuk C13 adalah ‘Ya’, apakah pelayanan Ya Tidak
S26 mikrobiologi klinik Anda menggunakan pelaporan
kepekaan antimikroba yang selektif?

Pendidikan dan Pelatihan

Apakah rumah sakit Anda menyediakan kegiatan Ya Tidak
pendidikan dan pelatihan untuk dokter dan staf lain yang
S27
terlibat untuk meningkatkan penggunaan antimikroba
secara bijak?
Jika jawaban untuk S27 adalah ‘Ya’, apakah kegiatan Ya Tidak
S28 tersebut wajib dan merupakan pelatihan yang
bersertifikat?

Publikasi
Ya Tidak
Apakah hasil kegiatan PGA dipublikasikan dalam majalah
C14
yang terakreditasi dan terpercaya, setiap 12-24 bulan?

Kategori penilaian

/28
 Beri nilai 2 untuk setiap jawaban “Ya” terhadap pertanyaan C
(ada 14 pertanyaan C)

/28
 Beri nilai 1 untuk setiap jawaban “Ya” terhadap pertanyaan S
(ada 28 pertanyaan S)
/56
 Nilai total

4
Nilai 1-17: warna merah, kategori kurang
Nilai 18-39: warna kuning, kategori sedang
Nilai 40-56: warna hijau, kategori baik, dengan catatan mendapat jawaban
“Ya” untuk semua pertanyaan C

5
6