HASIL

PENYELIDIKAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN
PADA TEMPAT KEJADIAN
FORM 1_TKKLB
I
RAHASIA

PETUGAS
NOMOR URUT PENDERITA : 
1 a. Nama : __________________________________ b. Tanggal : --
2 a. Jabatan : _________________________________ b. Instansi : ____________________________
“ISIAN BERIKUT HANYA DIISI JIKA LOKASI KLB BERBEDA DENGAN SUMBER PANGAN”
PERLAKUAN TERHADAP PANGAN TERDUGA KLB
II (Isilah kotak yang tersedia dengan Kode 1 jika “ya” atau kode “2” jika tidak)
3 a. Penyimpanan  b. Pemanasan  c. Tidak ada perlakuan 
IIIPENYIMPANAN
4
a.Tempat penyimpanan:
____________________________________________________________ b. Suhu penyimpanan 0C

___________________, _________________ 20

Investigator KLB

(_______________________________)
NIP.