HASIL

PENYELIDIKAN FAKTOR RISIKO KESEHATAN LINGKUNGAN

KEJADIAN LUAR BIASA KERACUNAN PANGAN
PADA SUMBER

RAHASIA FORM 2_IL

I. INFORMASI UMUM

A NAMA INVESTIGATOR KESLING INSTANSI TANDA TANGAN

1

3
4 a. Tanggal Investigasi
-- b. Jam investigasi
: 
B SUMBER PANGAN TERDUGA KLB 
dimulai :
5
Apakah jenis sumber pangan terduga KLB? (tulislah kode (1) jika TPM dan kode (2) jika bukan TPM: 
6 Sumber 1 Sumber 2
a.Nama Tempat
b.Nama Pemilik

c.Nama pengelola
(jika ada)
d.No. Telp/HP
e.Alamat
Sumber 3 Sumber 4
a.Nama Tempat
b.Nama Pemilik
c.Nama pengelola
(jika ada)
d.No. Telp/HP
e.Alamat
C PENJAMAH PANGAN YANG MENYIAPKAN PANGAN TERDUGA KLB
7
a.Berapa jumlah penjamah pangan yang menyiapkan pangan terduga KLB? 
b. Berapa jumlah menu pangan terduga KLB? 
8
NAMA PENJAMAH PANGAN NAMA MENU 1 NAMA MENU 2 NAMA MENU 3 NAMA MENU 4 NAMA MENU 5

1
 II . PENGELOLAAN PANGAN
E BAHAN PANGAN
KONDISI TEMPAT KONDISI
FISIK BAHAN PENYIMPANAN FISIK
SAAT LANGSUNG Tulis Kode (1) BAHAN
DITERIMA/DI DIOLAH jika SAAT AKAN
berpendingin SUHU DISIAPKAN
BELI Tulis Kode (1) jika LAMA
NAMA BAHAN PANGAN SUMBER BAHAN PANGAN ya dan kode (2) dan kode (2) jika PENYIM PENYIMPANAN Tulis Kode
jika tidak tidak PANAN (1) jika baik
Tulis Kode (1)
Jika jawaban kode berpendingin 0 (jam:menit) dan kurng
jika baik dan ( C)
(2) Lanjut ke Jika jawaban baik (2) jika
kurng baik (2) kode (2) Lanjut tidak
jika tidak baik nomor berikutnya ke nomor
berikutnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Menu 1 :…………………………….
1.
    : 
2.
    : 
3.
    : 
4.
    : 
5.
    : 
6.
    : 
7.
    : 
8.
    : 
9.
    : 
10.
    : 
Menu 2 :…………………………….
11.
    : 
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
12.
    : 
13.
    : 
14.
    : 
15.
    : 
16.
    : 
17.
    : 
18.
    : 
19.
    : 
20.
    : 
Menu 3 :…………………………….
21.
    : 
22.
    : 
23.
    : 
24.
    : 
25.
    : 
26.
    : 
27.
    : 
28.
    : 
29.
    : 
30.
    : 
Menu 4 :…………………………….

3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
31.
    : 
32.
    : 
33.
    : 
34.
    : 
35.
    : 
36.
    : 
37.
    : 
38.
    : 
39.
    : 
40.
    : 
Menu 5 :…………………………….
41.
    : 
42.
    : 
43.
    : 
44.
    : 
45.
    : 
46.
    : 
47.
    : 
48.
    : 
49.
    : 
50.
    : 
4
F Pemisahan penyimpanan (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak pada kotak yang disediakan)
1 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan mentah terpisah dengan pangan matang ?

2 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan khusus hanya menyimpan bahan pangan saja? 
3 Apakah ruang tempat penyimpanan bahan pangan rapat tikus dan serangga? 
G Persiapan
TEMPAT
Pencucian PERSIAPAN RENTANG WAKTU PENYIMPANAN
Dengan Air
PANGAN SISA
Mengalir) SUHU
BERPENDINGIN
NAMA MENU NAMA BAHAN (Tulislah kode CARA PERSIAPAN PENYIMPANA
SELESAI (Tulislah kode (1)
(1) jika ya dan Tgl/bln/ PENYAJIAN Tgl/bln/
SAMPAI PERSIAPAN
thn (jam:menit) thn jika ya dan kode (2) N
kode (2) jika (jam:menit)
DISAJIKAN jika tidak, Kode (3)
tidak)
sisa tidak disimpan

4 8
1 2 3 5 6 7 9 10 11

Menu 1 : …………………..
 :  :   
1.
 :  :   
2.
 :  :   
3.
 :  :   
4.
5.  :   
: 
 :   
6. : 
7.  :  :   

5
  :  :   
8.
 :  :   
9.
 :  :   
10.

Menu 2 : …………………..
11.  :   
: 
4 8 4
1 2 3 5 6 7 9 11
 :   
12. : 
 :  :   
13.

14.
 :  :   
15.
 :  :   
16.
 :  :   
17.
18.  :   
: 
 :   
19. : 
 :  :   
20.
 :  :   
21.

Menu 3 : …………………..
22.  :  :   

6
  :  :   
23.
24.  :   
: 
 :   
25. : 
 :  :   
26.
 :  :   
27.
 :  :   
28.
 :  :   
29.
30.  :   
: 
 :   
31. : 
Menu 4 : …………………..
 :  :   
32.
 :  :   
33.
 :  :   
34.
 :  :   
35.
36.  :   
: 
37.

4 8 4
1 2 3 5 6 7 9 11
38.  :   
: 

7
39.

40.  :   
: 
41.  :   
: 
42.  :   
: 
Menu 5 : …………………..
43.  :   
: 
44.  :   
: 
45.  :   
: 
46.  :   
: 
47.  :   
: 
48.  :   
: 
49.  :   
: 
50.  :   
: 
51.  :   
: 
52.  :   
: 
H PENGANGKUTAN PANGAN

1 Apakah pangan terduga KLB diangkut dengan alat transportasi yang bersih dan bebas serangga ke tempat kejadian KLB? (Tulislah kode (1) jika ya
dan kode (2) jika tidak, jika isian kode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke I) 
2 Apakah alat angkut yang digunakan khusus untuk mengangkut pangan saja?(Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak)

8
3 Apakah alat angkut yang digunakan dilengkapi pendingin ?(Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak)

I KEMASAN PANGAN

1 Apakah pangan terduga KLB menggunakan kemasan? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak, jika isian kode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke
J) 
2 Apakah kemasan yang digunakan ber-logo tara pangan (food grade)? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak,

J PENYAJIAN KEMBALI

1 Apakah sisa pangan disajikan kembali? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika tidak, jika isian berkode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke blok K)

2 Apakah Sisa pangan dipanaskan atau dibersihkan kembali terlebih dahulu sebelum disajikan kembali? (Tulislah kode (1) jika ya dan kode (2) jika
tidak, jika isian berkode 2 maka pertanyaan dilanjutkan ke blok K) 
RENTANG WAKTU
No NAMA MENU
PENYAJIAN KEMBALI
SELESAI PEMANASAN (jam:menit) Tanggal Tanggal
(jam:menit)
1 2 3 4 5 6

1.  : :
2.  : :
3.  : :
4.  : :
5.  : :
6.  : :
7.  : :
8.  : :
9
9.  : :
10.  : :
11.  : :
12.  : :

K BIDANG KERJA

KONDISI KEBERSIHAN BIDANG

KERJA BERSIH DAN PERIKSA SAMPEL HASIL
No. IDENTIFIKASI BIDANG KERJA PERSIAPAN USAP (Tulis Kode (1) jika
DIBERSIHKAN DENGAN Tgl/bln/thn
PANGAN LARUTAN PEMBERSIH (Tulis Kode (1) jika memenuhi syarat dan
Tulis Kode (1) ya atau Kode (2) ya atau Kode (2) jika kode (2) jika tidak
jika tidak tidak) memenuhi syarat)

1 2 3 4 5 6
1
  
2
  
3
  
4
  
5
  
6
  
7
  
L PERALATAN

10
 PERALATAN UNTUK
BAHAN DAN PANGAN
PERALATAN BERSIH PEMERIKSAAN
NAMA PERALATAN MATANG DIBEDAKAN TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN
DICUCI DENGAN SABUN SAMPEL USAP
(Tulis kode (1) jika digunakan DAN AIR MENGALIR PEMERIKSAAN (Tulis Kode (1) jika
(Tulis Kode (1) jika
(PERSIAPAN S/D untuk bahan saja, kode (2) (Tulis Kode (1) jika ya (Tgl/Bln/Thn.) memenuhi syarat atau
ya atau Kode (2) jika
PENYAJIAN) jika digunakan untuk pangan atau Kode (2) tidak) Kode (2) jika tidak
tidak)
matang saja dank ode (3) jika memenuhi syarat)
digunakan untuk bahan dan
pangan matang)
1 2 3 4 5 6 7

1.    
2.    
1 2 3 4 5 6 7

3.    
4.    
5.    
6.    
7.    
8.    
9.    
10.    
11.    
12.    
13.    
M PENJAMAH PANGAN

11
 ALAT PELINDUNG DIRI
KUKU PENDEK DAN BERSIH
No SARUNG TANGAN MASKER TUTUP RAMBUT
NAMA (Tulis Kode (1) jika ya atau
(Tulis Kode (1) jika ya (Tulis Kode (1) jika ya atau (Tulis Kode (1) jika ya atau
Kode (2) jika tidak)
atau Kode (2) jika tidak) Kode (2) jika tidak) Kode (2) ) jika tidak)
1 2 3 4 5 6
1
   
2
   
3
   
4
   
5
   
6
   
1 2 3 4 5 6
7
   
8
   
9
   
10
   
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PASCA
PASCA KLB
NO RUTIN SETIAP 6 BULAN KLB
NAMA (Tulis kode (1) jika sehat , kode (2)
(Tulis Kode (1) jika ya atau Kode (Tulis Kode (1) jika ya atau Kode (2)
jika tidak sehat dan kode (3) jika
(2) jika tidak) jika tidak)
hasil belum tersedia )
7 8 9 10 11
1
  
2
  
3
  

12
4
  
5
  
6
  
7
  
8
  
9
  
10
  
N Sarana sanitasi
No. PENGAMBILAN SAMPEL JUMLAH TEMPAT CUCI JUMLAH TEMPAT CUCI JUMLAH TEMPAT SAMPAH JUMLAH TOILET DENGAN
AIR BERSIH TANGAN DENGAN AIR PERALATAN 3 BAK DENGAN TERTUTUP DI DAPUR AIR, SABUN CUCI
MENGALIR, SABUN CUCI AIR MENGALIR, MENCUKUPI TANGAN,
TANGAN, TISU/PENGERING SABUN(DESINFEKTAN) TISU/PENGERING
MENCUKUPI MENCUKUPI. MENCUKUPI
(tulis kode (1) jika ya dan (tulis kode (1) jika ya dan kode ((tulis kode (1) jika ya dan kode (tulis kode (1) jika ya dan (tulis kode (1) jika ya dan
kode (2) jika tidak) (2) jika tidak (2) jika tidak kode (2) jika tidak ) kode (2) jika tidak

1 2 3 4 5 6

    

_____________________ , - -

Ketua Tim Investigasi

Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan

tanda tangan

13
 (____________NAMA____________)
NIP.

14