Anda di halaman 1dari 1

No RM :

TRANFER PASIIEN INTERNAL NAMA :


TGL LAHIR :
No RM :
Ruangan Asal : ...................................... Ruangan Tujuan : ..................................

Petygas yg menghubungi :...................................... Petugas penerima tlp : .................................

Perlu perawatan lebih lanjut :...................................... Jam Berangkat : .................................

Alasan mentransfer :

( ) perlu perawatan lebih lanjut

Anda mungkin juga menyukai