Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V
JL.Lintas SD Kel.Tungkal V Kec. Seberang Kota No Tel.0852-8345-8660 KodePos 36551 JL.Lintas SD Kel.Tungkal V Kec. Seberang Kota No Tel.0852-8345-8660 KodePos 36551 JL.Lintas SD Kel.Tungkal V Kec. Seberang Kota No Tel.0852-8345-8660 KodePos 36551

Nomor :........................................................... Nomor :........................................................... Nomor :...........................................................


Nama : .......................................................... Nama : .......................................................... Nama : ..........................................................
Tgl.Lahir / Usia : .......................................................... Tgl.Lahir / Usia : .......................................................... Tgl.Lahir / Usia : ..........................................................
Jenis Kelamin : .......................................................... Jenis Kelamin : .......................................................... Jenis Kelamin : ..........................................................
No.BPJS/NIK : .......................................................... No.BPJS/NIK : .......................................................... No.BPJS/NIK : ..........................................................
Alamat : .......................................................... Alamat : .......................................................... Alamat : ..........................................................

SOA Paraf SOA Paraf SOA Paraf


Tgl Masalah Waktu Tgl Masalah Waktu Tgl Masalah Waktu
P Nama P Nama P Nama

Anda mungkin juga menyukai