SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ……….
No.Anggota : ……….
Tempat, Tanggal lahir : ……….
Alamat (Sesuai KTP) : ……….
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang
melakukan praktik kefarmasian pada sarana/fasilitas manapun.
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.