Nama : __________________________________________________

Nomor Induk Pegawai : __________________________________________________

Nomor Seri Kartu Pegawai : __________________________________________________
Pangkat & Golongan : __________________________________________________
Terhitung Mulai Tanggal : __________________________________________________
Tempat dan Tanggal : __________________________________________________
Lahir : __________________________________________________
Jabatan Bidan : __________________________________________________
Masa Kerja Golongan Lama : __________________________________________________
Masa Kerja Golongan Baru :___________________________________________________
Unit Kerja : __________________________________________________
 I. KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN

Nama : ...................................................................................................
Periode Kegiatan :....................................................................................................
Unit Kerja : ...................................................................................................

A. Pendidikan & Memperoleh Gelar/Ijazah

Jenis Kegiatan Jumlah Keterangan

1. D3 Kebidanan

2. D4 Kebidanan

3. S1 Kebidanan

4. S2 Kebidanan

B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional dibidang kebidanan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)

Jenis Kegiatan Jumlah Keterangan

1. Lamanya lebih dari 960 jam

2. Lamanya antara 641 – 960 jam

3. Lamanya antara 161 – 480 jam

4. Lamanya antara 81 – 160 jam

5. Lamanya antara 81 – 160 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam

C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Jenis Kegiatan Jumlah Keterangan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan

Golongan III