DATA KEADAAN VAKSINASI PTK SMA/SMK/SLB BERBA

SMA/SMK :
KABUPATEN :

No Nama NIP JENIS KELAMIN JABATAN

1 Drs. Yahya , M.Si Guru Muda

2 Maria Ulfa, S.Pd, M.Pd Tata Usaha
3
4

JUMLAH DAN STATUS SUDAH

VAKSINANSI GURU DAN
TENAGA KEPENDIDIKAN BELUM

Catatan:
Di kumpulkan paling lambat pada hari Senin, 6 Juni 2022 Pukul 14.00 siang
SMA/SMK/SLB BERBASIS KARTU KELUARGA

JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

STATUS VAKSINASI COVID 19 ANGGOTA JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
YANG SUDAH VAKSINASI
KELUARGA YANG BELUM DIVAKSINASI
DOSIS 1 DOSIS 2 BO0STER SESUAI KK DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
sudah sudah sudah 5 4 4 4 1 0 0
sudah sudah belum 6 4 3 3 2 3 3

JUMLAH TOTAL ……….. ………… ………… ………. …….. ……. ……..

DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER

….. ….. ….
DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
….. …. ….

…………………, Juni 2022

Kepala Sekolah,

……………………….
NIP.
 DATA KEADAAN VAKSINASI SISWA SMA/SMK/SLB BERBASIS KARTU KELUARGA
SMA/SMK :
KABUPATEN :

JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

JENIS STATUS VAKSINASI COVID 19 ANGGOTA YANG SUDAH VAKSINASI
No Nama NISN KELAMIN KELAS
KELUARGA
(L/P)
DOSIS 1 DOSIS 2 BOSTER SESUAI KK DOSIS 1 DOSIS 2
1 Audia Sahiya Putri 21012 P X sudah sudah belum 4 4 4
2 Erwin Gutawa 21013 L X sudah sudah belum 7 5 5
3 Hasnidar 21015 P X sudah sudah belum 3 3 3
4 I Am Suyadinata 21016 L X sudah sudah belum 5 5 5
5 Mardiana 21019 P X sudah sudah belum 4 4 4
6 Ninis 21020 P X sudah sudah belum 2 2 1
7 Nur Fadilla 21021 P X sudah sudah belum 6 6 6
8 Nurfadilla A 21022 P X sudah sudah belum 5 5 3
9 Nurmala 21024 P X sudah sudah belum 5 4 4
10 Ratna Sari 21025 P X sudah sudah belum 5 4 4
11 Riskianti 21026 P X sudah sudah belum 5 5 5
12 Sakila 21027 P X sudah sudah belum 6 5 5
13 Samsidar 21028 P X sudah sudah belum 8 6 6
14 Selfi 21029 P X sudah belum belum 4 4 2
15 Shariani 21030 P X sudah sudah belum 6 5 5
16 Sri Yunitasari 21031 P X sudah sudah belum 4 3 3
17 Syahmi Nurlinda 21032 P X sudah sudah belum 6 6 6
18 Ulfa Dwi Yanti Aprilia 21033 P X sudah sudah belum 4 2 2
19 Samsir 21034 L X sudah sudah belum 7 7 7
JUMLAH TOTAL ……. …… …..

DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER

SUDAH
JUMLAH DAN STATUS ….. ….. ……
VAKSINANSI SISWA DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
BELUM
…….. ….. ……
Catatan: …………………, Juni 2022
Di kumpulkan paling lambat pada hari Senin, 6 Juni 2022 Pukul 14.00 siang Kepala Sekolah,

……………………….
NIP.
GA

ANGGOTA KELUARGA
SUDAH VAKSINASI JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
YANG BELUM DIVAKSINASI
BOOSTER DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
0 0 0 4
0 2 2 7
0 0 0 3
0 0 0 5
0 0 0 4
0 0 1 2
0 0 0 6
0 0 2 5
1 1 1 4
0 1 1 5
0 0 0 5
0 1 1 6
0 2 2 8
0 0 2 4
0 1 1 6
0 1 1 4
0 0 0 6
0 2 2 4
0 0 0 7
….. …… …… …..
……, Juni 2022
 DATA KEADAAN VAKSINASI SISWA SMA/SMK/SLB BERBASIS KARTU KELUARGA
SMA/SMK :
KABUPATEN :

JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

JENIS STATUS VAKSINASI COVID 19 ANGGOTA YANG SUDAH VAKSINASI
No Nama NISN KELAMIN KELAS
KELUARGA
(L/P)
DOSIS 1 DOSIS 2 BOSTER SESUAI KK DOSIS 1 DOSIS 2
1 Anugrah 0059360903 XI sudah sudah 0 4 4
2 Suryani 0059360904 XI sudah belum - 6 3
3 dst

JUMLAH TOTAL ……. …… …..

DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER

JUMLAH DAN SUDAH
…… …… …..
STATUS VAKSINANSI
SISWA DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
BELUM
……. ….. …….
Catatan: …………………, Juni 2022
Di kumpulkan paling lambat pada hari Senin, 6 Juni 2022 Pukul 14.00 siang Kepala Sekolah,

……………………….
NIP.
ARGA

ANGGOTA KELUARGA
SUDAH VAKSINASI JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
YANG BELUM DIVAKSINASI
BOOSTER DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
4 1 0 0
3 2 3 3

….. …… …… …..

……, Juni 2022

 DATA KEADAAN VAKSINASI SISWA SMA/SMK/SLB BERBASIS KARTU KELUARGA
SMA/SMK :
KABUPATEN :

JUMLAH JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

JENIS STATUS VAKSINASI COVID 19 ANGGOTA YANG SUDAH VAKSINASI
No Nama NISN KELAMIN KELAS
KELUARGA
(L/P)
DOSIS 1 DOSIS 2 BOSTER SESUAI KK DOSIS 1 DOSIS 2
1 Adhar 0046972297 L XII sudah sudah - 7 6 6
2 Fitri 0053247680 P XII sudah sudah - 3 3 3
3 Andri 0038577491 L XII sudah sudah - 8 4 4
4 Atriani 0048283782 P Xll sudah sudah - 4 4 3
5 jumriani p Xll sudah sudah - 6 6 2
6 angga L Xll sudah sudah - 6 2 1
7 selfiana p Xll sudah sudah - 9 9 8
8 samsulaiman L Xll sudah sudah - 5 5 5
9 maria ulfa p Xll sudah sudah - 7 4 3
10 akbar kurniadi L Xll sudah sudah - 6 6 6
11 ulfa agustillah panisda p Xll sudah sudah 4 4 4
12 rahmatang p Xll sudah sudah - 3 3 3
13 andi iik batari sinta p Xll sudah sudah - 5 3 2
14 jusriman L Xll sudah sudah - 3 3 3
15 kasmini p Xll sudah sudah - 6 6 6
16 rusnani p Xll sudah sudah - 4 4 3
17 abustan l Xll sudah sudah - 6 5 3

JUMLAH TOTAL ……. …… …..

DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER

JUMLAH DAN SUDAH
17 17 -
STATUS VAKSINANSI
SISWA DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
BELUM
 JUMLAH DAN
STATUS VAKSINANSI
SISWA BELUM
- - 17
Catatan: …………………, Juni 2022
Di kumpulkan paling lambat pada hari Senin, 6 Juni 2022 Pukul 14.00 siang Kepala Sekolah,

……………………….
NIP.
ARGA

ANGGOTA KELUARGA
SUDAH VAKSINASI JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
YANG BELUM DIVAKSINASI
BOOSTER DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER
- 1 1 7
- - - 3
- 3 3 8
- - - 4
- - 4 6
- 4 5 6
- - 1 9
- - - 5
- 3 4 7
- - - 6
- - - 4
- - - 3
- 2 3 5
- - - 3
- - - 6
- - 1 4
- 1 2 6

….. …… …… …..
……, Juni 2022
 DATA KEADAAN VAKSINASI SISWA SMA/SMK/SLB BERBASIS KARTU KELUARGA
SMA/SMK :
KABUPATEN :

Jumlah Jumlah anggota keluarga yang

Status Vaksinasi Covid 19 Jenis Kelamin sudah vaksin
anggota
No. Jenjang Jumlah
keluarga
Dosis 1 Dosis 2 Booster laki-laki Perempuan sesuai KK Dosis 1 Dosis 2

1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Total …. ….. …… …… …… ……. …. …… ……

Catatan:
Di kumpulkan paling lambat pada hari Senin, 6 Juni 2022 Pukul 14.00 siang
ARTU KELUARGA

nggota keluarga yang Jumlah anggota keluarga yang

sudah vaksin belum vaksin

Booster Dosis 1 Dosis 2 Booster

…… …… ….. …..

…………………, Juni 2022

Kepala Sekolah,

……………………….
NIP.