Nama Perguruan Tinggi : .......................................................

Fakultas : .......................................................
Program Studi : .......................................................
Semester : .......................................................
FORMULIR PENDAFTARAN No HandPhone : .......................................................
BEASISWA BAZNAS 2022

A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap : ..............................................................................................
b. Nama panggilan : ..............................................................................................
c. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
d. Tempat lahir : ..............................................................................................
- Tanggal lahir : ..............................................................................................
e. Agama : ..............................................................................................
f. Kewarganegaran : ..............................................................................................
g. Anak ke : .................... Golongan Darah : A B AB O
h. Jumlah saudara : ..............................................................................................
- Saudara kandung : Kakak Adik
- Saudara tiri : Kakak Adik
- Saudara angkat : Kakak Adik
I. Bahasa sehari-hari : ..............................................................................................
j. Berat badan : .................. Kg Tinggi badan : .................Cm
k. Penyakit yang pernah diderita : ..............................................................................................
l. Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
m.Alamat sesuai KTP : ..............................................................................................
n. Keterampilan khusus
- Bahasa Inggris : ..............................................................................................
- Moderator Ceremonial : ..............................................................................................
- Bahasa Arab : ..............................................................................................
- Desain : ..............................................................................................
- Melukis : ..............................................................................................
- Repoter : ..............................................................................................
- Microsoft Office : ..............................................................................................
- Programer : ..............................................................................................
- Tahfidz : ..............................................................................................
- Lainnya ...... : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
o. Data Perlombaan & Kejuaraan : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
................., ........../........./ 2022 : ..............................................................................................
Ttd
Peserta Program

...........................................
Tanda tangan dan nama jelas
B. Identitas Orang Tua / Wali

a. Nama Ayah Kandung : ..............................................................................................

Nama Ibu Kandung : ..............................................................................................
b. Umur Ayah Kandung : ..............................................................................................
Umur Ibu Kandung : ..............................................................................................
c. Agama Ayah Kandung : ..............................................................................................
Agama Ibu Kandung : ..............................................................................................
d. Pendidikan Ayah Kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2
Pendidikan Ibu Kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2
e. Pekerjaan Ayah Kandung : ..............................................................................................
Pekerjaan Ibu Kandung : ..............................................................................................
f. Penghasilan perbulan : ..............................................................................................
- Ayah kandung : Rp .......................................................................................
- Ibu kandung : Rp .......................................................................................
g. Alamat Rumah Lengkap : ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
h. No Handphone
Orang tua / Wali

C. Pernyataan dan Persetujuan Orang Tua / Wali

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran Menyatakan dan memberikan

Persetujuan
1. data dan keterangan yang kami berikan adalah benar adanya.
2. bersedia memberikan dukungan motivasi terhadap anak saya selama
mengikuti program tersebut.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya, dalam rangka
meningkatkan prestasi belajar.
4. Apabila data dan keterangan yang saya berikan, nantinya ditemukan
ketidaksesuaian/pemalsuan, maka saya bersedia menanggung konsekuensi
yang telah ditentukan.
“Dengan demikian, saya memberikan persetujuan anak kandung saya/anak
asuh saya untuk mengikuti kegiatan/program Beasiswa BAZNAS PROVINSI KEPRI
TAHUN 2022”.

................., ........../........./ 2022

Orang Tua / Wali

...........................................
Persyaratan Pendaftaran

1. Mengisi dengan lengkap formulir pendaftaran.

2. Melampirkan foto copy KTP dan Kartu Mahasiswa (1 lembar)
3. Melampirkan foto copy kartu keluarga (1 lembar)
4. Pas foto ukuran 3x4 (2 lembar)
5. Melampirkan surat keterangan tidak mampu (SKTM) asli atau scan yang
dikeluarkan dari kelurahan setempat.
6. Melampirkan dokumentasi / foto rumah orang tua.
7. Melampirkan surat keterangan aktif kuliah asli dari Perguruan Tinggi.
8. Menandatangani surat pernyataan yang ditunjukan kepada BAZNAS PROVINSI
KEPRI.
9. Melampirkan foto copy KHS terakhir.
10. Di rekomendasikan oleh UPZ (Unit Pengumpul Zakat) Perguruan Tinggi
11. Melampirkan Sertifikasi Akreditasi Prodi
12. Pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
13. Aktif di organisasi lebih di sukai
14. Semua persyaratan lengkap diserahkan kepada UPZ Perguruan Tinggi untuk
kemudian dilanjutkan kepada BAZNAS Provinsi Kepulauan Riau (map biru)