RUMAH SAKIT

No. RM. :
RM
MARYAM CITRA MEDIKA Nama : (L/P)
Jl.Poros Takalar-Makassar Km.05, Kel.Bajeng,Kec.Pattallassang,Tlp.0418-2312517
Tgl. Lahir : 19
ASUHAN GIZI LANJUT
Tanggal Masuk :
Diagnosa Medis :
Preskripsi Diet Awal :
Riwayat Pasien Umur : ............th, Jenis Kelamin : L / P , Etnik / Agama : .........................., Kemampuan baca : Bisa / tidak

Pekerjaan : ..............................., Pendidikan : TS / SD / SLP / SLA / PT / ............., Peran dalam keluarga : .....................................

Keterbatasan Fisik : ..................................................., Mobilitas : ....................................................., Perokok : Ya / tidak / Pasif

RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : .................................................................................................................................................................
Ketitidaksukaan Makanan
: ................................................................................................................................................................. Pantangan Makanan
: ................................................................................................................................................................. Pola Makan
: ................................................................................................................................................................. Pengalaman diet /
konseling sebelumnya
Antropometri BB Saat Ini : ada /ti tidak ......................................................................................................................
: ..................... Kg, TB : ....................... cm, IMT : ................................, Status Gizi : ...............................
Riwayat BB Biasanya : ............................... Kg, Penurunan BB : .................................. % dalam .................................. mg/bln
Penurunan BB

Pengukuran Lainnya : .........................................., LLA : .................................... cm, Tinggi Lutut : ................................ cm

BIOKIMIA TERKAIT GIZI :

Fisik Klinis - Gizi Atropi otot lengan : ada / tidak , Hilang lemak subkutan : ada / tidak , Odem : ada / tidak

Nafsu Makan : baik / tidak , Mual : ada / tidak , Muntah : ada / tidak , Kembung : ada / tidak , Konspasi : ada / tidak

Diare : ada / tidak , Kulit : ................................., Kepala dan Mata : ..................................., Gigi geligi : ............................................

Gangguan Menelan : ada / tidak , Gangguan Mengunyah : ada / tidak , Gangguan Menghisap : ada / tidak

Tanda Vital :

Data Lain :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Takalar, ..................................
Dietisien

( ......................................... )