Nama Peserta dr.

Irene Fausta Wijono

Nama Pendamping dr. Al Adeka

Nama Wahana PKM Kassi-Kassi

Mulai Tanggal 22 Juli 2017

Selesai Tanggal 20 November 2017

Kinerja UKM Caturwulan II

No Caturwulan II (UKM) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan □ □ □ □ □
kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan
keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Linda Tanod

Tanda tangan :
Nama Peserta dr. Cita Nurinsani Akhmad

Nama Pendamping dr.Musbicha

Nama Wahana RSUD KOTA MAKASSAR/ RSUD DAYA

Mulai Tanggal 26 November 2016

Selesai Tanggal 26 Maret 2017

Kinerja UKP Caturwulan I

No Caturwulan I UKP (Rumah Sakit) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan □ □ □ □ □
kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan
keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Musbicha

Tanda tangan :

Nama Peserta dr. Cita Nurinsani Akhmad

Nama Pendamping dr. Hj. A. Rahmawaty Malik

Nama Wahana RSUD KOTA MAKASSAR/ RSUD DAYA

Mulai Tanggal 27 Maret 2017

Selesai Tanggal 21 Juli 2017

Kinerja UKP Caturwulan I

No Caturwulan II UKP (Rumah Sakit) Kinerja

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) □ □ □ □ □
Partisipasi (dalam melakukan assassment dan intervensi F.1 s/d F.7) □ □ □ □ □
Argumentasi (rasionalitas) □ □ □ □ □
Tanggung jawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan □ □ □ □ □
rumah, penyuluhan) □ □ □ □ □
Kerjasama (tenggang rasa, tolong‐menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus □ □ □ □ □
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus □ □ □ □ □
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, □ □ □ □ □
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) □ □ □ □ □
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan □ □ □ □ □
kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga □ □ □ □ □
maupun masyarakat)
Kemampuan bekeja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di □ □ □ □ □
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan) □ □ □ □ □
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) □ □ □ □ □
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (Menjelaskan semua □ □ □ □ □
pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan dan membiarkan
keluarga/masyarakat untuk memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan □ □ □ □ □
rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu □ □ □ □ □
Komentar Pendamping : No. ID Pendamping :

Nama Pendamping: dr. Hj. A. Rahmawaty Malik

Tanda tangan :