No. RM. :
RM
MARYAM CITRA MEDIKA Nama : (L/P)
Jl.Poros Takalar-Makassar Km.05, Kel.Bajeng,Kec.Pattallassang,Tlp.0418-2312517
Tgl. Lahir : 36
AFGAR SCORE
Identitas Orang Tua
Nama Ibu :
Nama Bapak/Ayah :
Tanggal Lahir : Jam :
Macam Persalinan :
AFGAR 0 1 2
Jumlah
Takalar, ……………………………..
Petugas
(..................................)